郝志海 姚美 陳長香 張新華

在對手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)治療時，記憶功能的評定越來越受到重視。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)廣義上說是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］。其具體發(fā)生機(jī)制至今尚未完全清楚。Bedford［2］首次報道老年患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。Johnson等［3］發(fā)現(xiàn)中年患者在術(shù)后一周內(nèi)POCD的發(fā)生率較高，為19.2%。本研究探討不同麻醉方式對術(shù)后早期記憶功能的影響，為臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2011年5月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科、開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院普通外科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的擇期手術(shù)患者共233例于手術(shù)前1 d、術(shù)后第1 d(術(shù)后24 h后)、術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d。進(jìn)行Rivermead行為記憶測驗(RBMT-Ⅱ)［4］?；颊吣挲g18～59歲。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前RBMTⅡ評分≥22分(無記憶障礙者)。術(shù)前進(jìn)行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者;嚴(yán)重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和精神疾患者;既往服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者;甲亢手術(shù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況:采用自行設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表對患者的一般人口學(xué)資料、圍手術(shù)期情況等進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計，與患者進(jìn)行面對面的訪談與測試，包括患者的年齡、性別、體重、文化程度、職業(yè)、工作性質(zhì)、術(shù)后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)方式、手術(shù)分級、術(shù)后生命體征等，由調(diào)查者根據(jù)患者真實情況如實填寫。

1.2.2 記憶功能測試:采用英國RBMTⅡ中文版［4］，作為記憶障礙的神經(jīng)心理測評工具，其擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D。本研究手術(shù)前第1天采用A版本，手術(shù)后第1天采用B版本，手術(shù)后第3天采用C版本，手術(shù)后第7天采用D版本，避免相互間的學(xué)習(xí)效應(yīng)。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內(nèi)容包括記姓名、被藏物品回憶、預(yù)約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認(rèn)、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評分還可換算成篩查分或標(biāo)準(zhǔn)分，每項篩查分即0，1，2分，2分為滿分，1分為較差，0分為差。標(biāo)準(zhǔn)分中信息即刻回憶和信息延遲回憶合并計算，共12項，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。本研究采用了多個難度相近的平行版本，并且在使用中按照隨機(jī)化的原則進(jìn)行，這樣減少了反復(fù)測試過程中的練習(xí)效應(yīng)。手術(shù)前1 d到病房與患者進(jìn)行溝通，說明本次研究的目的和過程，征得患者同意和配合，并簽署知情同意書。于患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后第1天、手術(shù)后第3天、手術(shù)后第7天，由同一名測試者對患者進(jìn)行記憶測試。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對233人的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均(42.6±14.4)歲;甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。其中LA患者41例、靜脈麻醉(TIVA)患者53例、腰麻(SA)患者45例、硬膜外麻醉(EA)38例、IICA患者56例。

2.2 不同麻醉方式記憶功能障礙的發(fā)生情況比較 不同麻醉方式術(shù)后第1天、第3天、第7天均以IICA發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1～3。

表1 不同麻醉方式術(shù)后第1天記憶障礙的發(fā)生率 例

表2 不同麻醉方式術(shù)后第3天記憶障礙的 例

表3 不同麻醉方式術(shù)后第7天記憶障礙的發(fā)生率 例

3 討論

本研究顯示術(shù)后早期不同麻醉方式中記憶障礙均有一定的發(fā)生率，綜合RBMT-Ⅱ術(shù)后不同時期的測試結(jié)果，顯示以IICA對記憶功能的影響最為明顯，發(fā)生率最高。在本結(jié)果中術(shù)后第1天IICA的發(fā)生率為66.1%，TIVA為58.4%。高于汪惠文［5］老年IICA及TIVA患者術(shù)后第1天POCD為32%的發(fā)生率。顯著高于郝潔［6］等青年術(shù)后第1天POCD的發(fā)生率IICA為3.33%，TIVA為6.67%的報道，可能與樣本量及采用的測試工具不同有關(guān)，本研究的調(diào)查人群為18～59歲，并且采用了最新的記憶功能測試工具，對記憶功能的測試更為敏感。全麻術(shù)后第一天POCD發(fā)生率增高的原因尚不清楚，動物實驗提示全身麻醉藥物可通過對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響、直接的神經(jīng)損傷作用及對記憶相關(guān)蛋白表達(dá)的改變而增加POCD的發(fā)生，或是全身麻醉藥物在體內(nèi)的殘留所致［7］，其發(fā)生與藥物效果、藥物代謝動力學(xué)以及個體差異有關(guān)［8，9］。手術(shù)期間由全麻藥物引起的記憶缺失或遺忘，其實質(zhì)是藥物對學(xué)習(xí)和記憶過程的干預(yù)，麻醉會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時性和持久性的作用。在術(shù)后早期手術(shù)或麻醉的原因?qū)蛯W(xué)習(xí)記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生了生化級聯(lián)反應(yīng)，影響了與記憶相關(guān)的突觸聯(lián)系通路，影響了患者的記憶功能。余斌等［10］報道全麻術(shù)后第1天MMES的評定值低于單側(cè)腰-硬聯(lián)合組，且POCD的發(fā)生率也大于采用單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉組。Hole等［11］報道全麻后POCD發(fā)病率高于脊麻。Rasmussen等［12］的研究發(fā)現(xiàn)表明，與全身麻醉相比，采用局部麻醉可使患者術(shù)后早期POCD發(fā)生率明顯減少。均與本研究結(jié)果相一致。但也有研究報道全麻、SA和EA等不同麻醉方式對認(rèn)知功能的影響沒有差異［13-15］，可能與研究選取的樣本量、研究方法及測試工具不同有關(guān)。本研究隨著術(shù)后恢復(fù)時間的延長，術(shù)后第三天各組記憶障礙的發(fā)生率逐漸下降，術(shù)后第7天LA、SA、EA患者記憶功能全部恢復(fù)正常，表明術(shù)后早期的記憶障礙為短暫性的記憶功能減退，麻醉會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時性的作用，麻醉及手術(shù)事件可能會影響到患者的記憶功能，麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響作用時間短暫［16］，會使患者術(shù)后記憶功能一過性受損，呈一過性反應(yīng)［17］。此外通過本研究對麻醉后早期記憶障礙的相關(guān)危險因素進(jìn)行綜合分析，表明隨著術(shù)后恢復(fù)時間的延長，機(jī)體血容量的恢復(fù)、傷口疼痛程度的減輕、心理情緒的逐步穩(wěn)定、睡眠狀況的改善等危險因素的降低，記憶功能也可能有自愈的傾向。

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