葉進(jìn)軍 閻玉礦 李德寧

胃癌是主要發(fā)病于胃部各個(gè)部位的癌癥類型，臨床以胃竇幽門區(qū)發(fā)病最多，其次是胃底賁門區(qū)，還有胃體部也有少量的病例［1，2］。胃癌嚴(yán)重影響患者的生命健康，隨著病變的加深加重，甚至可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而進(jìn)一部損傷患者的組織細(xì)胞，從而致死。近些年來，越來越多的醫(yī)學(xué)研究深入探討早期病變的特征，以此來對(duì)胃癌的發(fā)病早發(fā)現(xiàn)早施治，從而阻礙病變的深入和加重，為挽救患者的生命和疾病提供更長(zhǎng)效的臨床支持。日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)最早提出了“早期胃癌”(Early Gastric Cancer，EGC)這一概念，主要指胃部癌細(xì)胞僅限于胃壁黏膜層或稍侵入黏膜下層，不包含有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］。臨床研究顯示，早期胃癌的治療預(yù)后較進(jìn)行性胃癌明顯優(yōu)良，而早期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又直接影響了早期胃癌的治療預(yù)后［4］，因而研究和探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理特征相關(guān)性具有重要意義，可為臨床的診斷與治療提供標(biāo)準(zhǔn)，為制訂更利于患者康復(fù)的治療方案提供依據(jù)。本文選取我院120例病例作為研究對(duì)象進(jìn)行相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者病例均來源于我院普通外科，均經(jīng)胃鏡檢查并行病理組織檢驗(yàn)確診為早期胃癌［5］。包括男72例，女48例;年齡32～76歲，平均年齡(53.4±6.8)歲;合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者20例，無轉(zhuǎn)移100例;臨床術(shù)式包括：胃近端大部切除根治術(shù)9例，胃遠(yuǎn)端大部切除根治術(shù)98例，全胃切除根治術(shù)3例;淋巴結(jié)處理方式包括：D1清掃4例，D1+清掃18例，D2清掃98例。

1.2 方法 對(duì)120例患者病例資料進(jìn)行收集和整理，記錄患者性別、年齡、查體情況、病灶部位、腫瘤類型、腫瘤大小、潰瘍發(fā)生情況、浸潤(rùn)程度、神經(jīng)侵犯等，并對(duì)比其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況。其中，組織學(xué)類型劃分為高、中、低分化三類，分化標(biāo)準(zhǔn)參照日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］;腫瘤大小以最大直徑計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，相關(guān)病理因素關(guān)系研究采用χ2檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic回歸分析進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理特征 本組研究120例胃癌患者中有20例合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率16.67%。早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征中，以腫瘤直徑、組織學(xué)分化、大體分型、浸潤(rùn)深度、淋巴管癌浸潤(rùn)的具體分型具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移與患者年齡、性別、病灶數(shù)量、腫瘤部位、病理類型、手術(shù)方式無相關(guān)性(P＞0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析 對(duì)早期胃癌患者臨床病理特征影響因素的多因素回歸分析顯示腫瘤直徑、組織學(xué)分化、大體分型、浸潤(rùn)深度、淋巴管癌浸潤(rùn)均為早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提升，目前對(duì)早期胃癌的治療效果獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，根據(jù)目前的醫(yī)療技術(shù)水平，早期胃癌根治后5年的生存率可達(dá)90%以上［7，8］，而其中患者早期病灶有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于預(yù)后有較大的影響。有報(bào)道指出，早期胃癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率可達(dá)10% ～15%［9］，本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.67%，與相關(guān)報(bào)道一致。臨床如果能夠?qū)颊呶赴┑牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的判定，則可有效指導(dǎo)臨床制訂淋巴結(jié)手術(shù)方案，縮小早期胃癌的手術(shù)范圍，減輕對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，提高患者的生命質(zhì)量。

3.1 獨(dú)立影響因素 患者早期腫瘤的尺寸對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的影響性，根據(jù)Kunisaki等［10］的相關(guān)報(bào)道顯示，直徑達(dá)到2.1 cm以上的腫瘤患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大大增加;因此，本組研究以2 cm為界定，將患者分為腫瘤直徑大于2 cm和小于等于2 cm組，結(jié)果顯示2組患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移率具有顯著差異，腫瘤直徑大于2 cm的患者淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了患者腫瘤的大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性。組織分化方面，高分化的胃癌患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次是中等分化，再次是低分化。一般而言，在腫瘤細(xì)胞從胚胎時(shí)起逐漸走向成熟的過程中，可能發(fā)生不同程度的分化，而分化較低的細(xì)胞較與正常發(fā)源組織接近性差，易于被臨床發(fā)現(xiàn)，腫瘤的惡性程度也較低［11］;而相反，分化程度較高的腫瘤細(xì)胞，由于與正常發(fā)源組織極為相似，難以辨認(rèn)，對(duì)于臨床的診斷也存在較大影響，再加上該類細(xì)胞的惡性程度較大，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，使病變更加嚴(yán)重，影響治療與預(yù)后。由于胃壁黏膜下層的淋巴組織以及毛細(xì)淋巴管分布較密集，且比胃壁表層豐富，因而更易遭到癌細(xì)胞的侵犯，根據(jù)彭春艷等［6］的報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與患者淋巴侵犯程度具有密切相關(guān)性。在本組研究中，癌變浸潤(rùn)深度在黏膜下層的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于浸潤(rùn)程度在黏膜層患者，與相關(guān)報(bào)道具有一致性;同時(shí)，存在淋巴管癌浸潤(rùn)的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例更高，具有顯著性。

表1 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理特征相關(guān)性分析 例(%)

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的回歸分析

對(duì)于早期胃癌大體分型所相關(guān)研究，目前相關(guān)報(bào)道意見不一。涂朝勇等［12］的研究認(rèn)為凹陷型腫瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率最高，其次是淺表型，且具有顯著性，是淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素;而游聯(lián)等［13］的研究卻認(rèn)為癌變的大體分型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不具有獨(dú)立危險(xiǎn)性。本組研究顯示結(jié)果與涂朝勇等的相關(guān)研究結(jié)果相似，筆者分析研究差異性與樣本數(shù)量、選擇區(qū)域、研究方法等有關(guān)，可能受到多種因素綜合影響，需要更多的臨床研究進(jìn)行細(xì)致探討，并進(jìn)一步研究分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在病理方面的聯(lián)系。

根據(jù)回歸分析的結(jié)果顯示，腫瘤直徑、組織學(xué)分化、大體分型、浸潤(rùn)深度、淋巴管癌浸潤(rùn)不僅是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，且具有獨(dú)立性，臨床應(yīng)重視該類特征，為診斷和治療提供方法，達(dá)到治療目的，提高預(yù)后。

3.2 術(shù)式的選擇及注意事項(xiàng) 合理的術(shù)式對(duì)于達(dá)到治療目標(biāo)和提高預(yù)后具有重要意義，當(dāng)然這也有賴于術(shù)前的明確診斷。目前臨床對(duì)早期胃癌的治療主要采用內(nèi)鏡黏膜切除手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離手術(shù)、局部胃切除手術(shù)、保留迷走神經(jīng)/幽門根治手術(shù)、淋巴結(jié)清除手術(shù)等，術(shù)前及術(shù)中要及時(shí)判斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以便于指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)展。根據(jù)章志堅(jiān)等［14］的報(bào)道，內(nèi)鏡黏膜切除手術(shù)適用于直徑在2 cm以下、分化癌、凹陷型癌等患者;分節(jié)切除、局部切除、以及保留迷走神經(jīng)/幽門類手術(shù)對(duì)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下層癌變不適用［14，15］;胃癌根治術(shù)的采用也應(yīng)注意盡可能縮小手術(shù)范圍，減少創(chuàng)傷。

由于醫(yī)生在術(shù)前和術(shù)中較難斷定患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成手術(shù)術(shù)式或手術(shù)范圍的選擇的不當(dāng)，可能導(dǎo)致切除不完全造成癌細(xì)胞擴(kuò)散，或切除過大對(duì)患者的創(chuàng)傷大、影響生活質(zhì)量等。因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)首先應(yīng)注意對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷，根據(jù)本研究中早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素，有助于臨床的判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性;其次，手術(shù)過程中應(yīng)注意避免存在癌殘留問題，胃竇是早期胃癌的多發(fā)部位，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者病變范圍做出全面的判斷，如在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)保留部分的切片樣本仍存在癌細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施補(bǔ)充手術(shù)，避免有殘留癌細(xì)胞存在;第三，內(nèi)鏡手術(shù)的操作技術(shù)性提升，目前臨床已經(jīng)逐步采用內(nèi)鏡手術(shù)來實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)性，減少患者病痛和提高生活質(zhì)量，但由于內(nèi)鏡手術(shù)相比于開放性手術(shù)視野較窄，術(shù)者在操作過程中對(duì)于患者病變的大小和比例存在一定的視覺偏差，易造成切除過大或過小等問題，這就需要廣大醫(yī)生在日常工作過程中不斷的自我提升，多進(jìn)行擬操作來熟悉內(nèi)鏡的操作情況，提高操作水平，從而減少因此而引發(fā)的治療不完全。

1 潘志剛，蘇東星，肖晨，等.超聲內(nèi)鏡在胃癌分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33：447-448.

2 Arnulf H，Uta D，Stefan M，et al.Early gastric cancer：lymph node metastasis starts with deep mucosal infiltration.Ann Surg，2009，50：791-793.

3 Kunisaki C，Takahashi M，Nagahori Y，et al.Riskfactorsforlymph node metastasis in histologically poorly differentiated type early gastric cancer.Endoscopy，2009，41：498-500.

4 何遠(yuǎn)琴，王錦萍，趙志清，等.超聲內(nèi)鏡和螺旋CT檢查對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的比較研究.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2008，2：21-24.

5 吳崇杰，余雄，萬焱華，等.228例早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床病理特征的關(guān)系研究.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8：12-15.

6 彭春艷，呂瑛，鄒曉平，等.早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病特征分析.胃腸病學(xué)，2009，14：421-423.

7 Ono H，Hasuike N，Inui T，et al.Usefulness of a novel electrosurgical knife，the insulation tipped diatherial knife，for endeoseopic submueosal dissection of early gastric cancer.Gastric Cancer，2008，11：47-50.

8 奚豪，朱延波，蔣虹偉，等.早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理特征相關(guān)性分析及手術(shù)方式選擇.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20：27-29.

9 魯瑤，王文躍，周雷，等.胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)分析及其外科治療.中華普通外科雜志，2007，22：110-112.

10 Kunisaki C，Makino H，Akiyama H，et al.Clinical significance of the metastatic lymh-node ratio in early gastric cancer.J Gastrointest Surg，2008，12：542-548.

11 施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療胃癌.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25：574-577.

12 涂朝勇，朱錦德，邵初曉，等.影響早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16：336-338.

13 游聯(lián)，劉彤，李樹亮，等.胃癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理因素分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3：9-12.

14 章志堅(jiān)，韓少良，朱冠保.早期胃癌的臨床病理特征與手術(shù)方法的選擇.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14：401-403.

15 郭華，楊志浩，高劍波，等.進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT征象與病理學(xué)檢查相對(duì)照.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25：1211-1214.