牛英慧 張東紅 李春燕 賀杰 趙靖 劉小慧 閻俊鋒

高危妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的危害極大，是造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要因素，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危篩查是降低兩個(gè)死亡的主要措施。以往高危篩查主要依靠高危評(píng)分，而我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)母體血清中的甲胎蛋白(AFP)水平與高危妊娠的發(fā)生有一定的相關(guān)性，為此我們分三期對(duì)1999年至2009年間在我院門診建立保健手冊的孕婦進(jìn)行AFP檢驗(yàn)，并進(jìn)行全程監(jiān)測，以探討母體AFP水平與高危妊娠之間的關(guān)系和對(duì)高危篩查的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 一期研究對(duì)象1 448例，年齡22～36歲，孕周12～21+6周。二期研究對(duì)象758例，年齡20～33歲，孕周12+3～20周。三期研究對(duì)象76例，年齡20～33歲，孕周12～14+2周。

1.2 方法

1.2.1 AFP檢測：三期均由專人采取孕婦外周靜脈血液標(biāo)本，使用2003/50CR免疫計(jì)數(shù)器進(jìn)行監(jiān)測，試劑盒與天津市九鼎醫(yī)學(xué)生物有限公司提供。

1.2.2 分組：一期根據(jù)AFP測定結(jié)果分正常與異常兩種，進(jìn)行全程監(jiān)測。二期將AFP測定值異常的341例和經(jīng)高危評(píng)分篩查出的417例孕婦分為2組，進(jìn)行全程監(jiān)測。三期將AFP持續(xù)增高的76例孕婦作為監(jiān)測組，隨機(jī)抽取同期建卡的150名孕婦作為對(duì)照組，進(jìn)行全程監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一期 AFP異常組高危因素254例，正常組高危因素126例，異常組明顯高于正常組。見表1。

表1 AFP異常組和正常組高危因素及順位

2.2 二期 AFP增高組實(shí)際發(fā)現(xiàn)高危254例，高危因素16種，高危評(píng)分組實(shí)際發(fā)現(xiàn)高危126例高危因素11種。兩種篩查方法的實(shí)際高危發(fā)病率、高危因素及構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩種高危篩查方法實(shí)際高危發(fā)病率、高危因素及構(gòu)成比

2.3 三期 監(jiān)測組孕婦孕32周以后出現(xiàn)不同程度的胎心改變、自娩新生兒窒息、胎兒原因行剖宮產(chǎn)例數(shù)及出生后診斷為缺血缺氧性腦病的新生兒例數(shù)均較對(duì)照組明顯增多(P＜0.05或＜0.01)。見表3。

表3 兩種篩查方法效果比較 例(%)

3 討論

AFP是胎兒期一種重要的血清蛋白，主要由卵黃囊及肝臟合成［1］，與絨毛膜一起有保護(hù)肝臟及不被母體排除的作用。監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)AFP水平下降的孕婦多數(shù)伴有孕酮水平不同程度的低落，部分出現(xiàn)陰道出血、下墜腹痛等先兆流產(chǎn)的征兆。給予孕酮治療，征兆有明顯改善，AFP水平亦可恢復(fù)到正常范圍。AFP持續(xù)下降時(shí)，治療效果不滿意，最終出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育或流、早產(chǎn)結(jié)局。提示AFP在預(yù)測流、早產(chǎn)方面有較高的敏感性。

監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)AFP升高的孕婦，多合并有其他病變或感染，可能與AFP對(duì)胎兒的生長發(fā)育有關(guān)。AFP與血清中的白蛋白似乎是同族蛋白質(zhì)［2］，在胚胎期起相當(dāng)重要的作用。白蛋白與花生四烯酸、亞麻油酸等長鏈多烯脂肪酸結(jié)合后，將其運(yùn)載到肌肉組織內(nèi)代謝，AFP與這類脂肪酸的親和力超過白蛋白，大量進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)其生長發(fā)育起重要作用［3］，在母體受到感染或發(fā)生其他病變時(shí)，母體的正常生理功能受到干擾，使胎兒的營養(yǎng)供給受到影響，為此AFP分泌增加，可充分結(jié)合人體必需氨基酸，以滿足胎兒生長發(fā)育的需要。

高危妊娠管理是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與核心，高危妊娠管理的首要措施就是高危篩查［4］，當(dāng)前許多血液學(xué)檢查已經(jīng)被列為高危篩查的必檢項(xiàng)目，但是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題不能在基層廣泛開展;而AFP檢驗(yàn)具有較多優(yōu)點(diǎn)，其創(chuàng)傷小、敏感性高、成本低。

高危評(píng)分法是傳統(tǒng)的高危篩查方法之一，在既往的高危篩查中起到了不可忽視的作用，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多高危孕婦都是在較大孕周才被發(fā)現(xiàn)，合并癥和并發(fā)癥被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)具有較明顯的臨床癥狀。如果在孕早期就能發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行監(jiān)測就可以在癥狀出現(xiàn)早期進(jìn)行治療以減少對(duì)母嬰健康的影響。AFP測定是在孕早期建卡時(shí)進(jìn)行，有效彌補(bǔ)這一空白。在實(shí)踐中體會(huì)到高危評(píng)分法與AFP測定同時(shí)使用效果最佳，既可對(duì)一些固定的高危因素進(jìn)行監(jiān)測，也可早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的高危因素，形成完整的監(jiān)測體系，重點(diǎn)監(jiān)測、早期治療、集中人力和醫(yī)療資源更好的完成高危妊娠管理，有效降低兩個(gè)病死率。更大限度的保護(hù)婦女兒童的身體健康。

監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)供給障礙(如母體貧血、感染、胎盤病變及不良宮腔內(nèi)環(huán)境等)，同時(shí)多伴有不同程度的缺氧現(xiàn)象，可能因?yàn)樘涸?2周以后營養(yǎng)需求量明顯增加，當(dāng)營養(yǎng)供給發(fā)生障礙時(shí)可能造成血氧含量低，導(dǎo)致胎心發(fā)生變化［5］。我們認(rèn)為AFP持續(xù)增高可間接反映胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，如果能對(duì)AFP持續(xù)增高的孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及早進(jìn)行預(yù)防性治療，改善缺氧狀態(tài)，有利于減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。

新生兒缺血缺氧性腦病是由于各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因。要減少此病的發(fā)生要盡量減少圍生期的不良因素，包括孕期母體的健康保健指導(dǎo)、完善孕期檢查、重點(diǎn)監(jiān)測及早期干預(yù)措施是減少圍生期不良因素的主要手段和有力保證。

通過三期的監(jiān)測分析我們觀察到一部分AFP在孕期持續(xù)增高的病例并沒有達(dá)到診斷胎兒畸形的指數(shù)，指數(shù)偏高于正常值，而這部分病例與高危妊娠有著密切的相關(guān)性。我們認(rèn)為對(duì)孕期AFP持續(xù)增高的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)防止圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有著積極的臨床意義。

1 王淑珍主編.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐.第1版.上海：上?？萍汲霭嫔纾?981.701-702.

2 章華礎(chǔ)，肖祥熊.血清甲胎蛋白放射免疫測定的臨床應(yīng)用.放射免疫學(xué)雜志，1990，3：136.

3 何瑞霞，白中霞，王明芝.通州區(qū)連續(xù)10年無孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施.中國婦幼保健，2008，23：3799.

4 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.143.

5 徐立新，曲云霞.外源性血管內(nèi)皮因子基因在新生鼠缺血缺氧性腦損傷模型中的表達(dá).中國婦幼保健雜志，2009，24：3705.