李博偉

（陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院普外科 陜西 寶雞 721001）

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，膽石癥的治療已進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代，特別是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)肝膽管結(jié)石的治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。目前，該新技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展還很少，現(xiàn)將我們近一年在該方面做的工作報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料:自2010年10月～2012年10月間，我科行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石病人70例均獲成功。70例病人中，男29例，女41例，年齡15～65歲，平均41歲。38例有黃疸史，膽囊并膽總管結(jié)石50例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石并肝內(nèi)外膽管結(jié)石20例，單發(fā)結(jié)石40例，結(jié)石直徑1.5～3.4cm，其中 Mi－rizzi綜合征2例；多發(fā)結(jié)石30例，其中結(jié)石超過5顆者為22例。膽總管直徑1.1～3.2cm，平均1.32cm。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或ERCP等證實(shí)診斷。

1.2 手術(shù)方法:病人體位和腹壁操作孔的位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù) （經(jīng)典4孔法），先行腹腔鏡膽囊切除，然后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實(shí)后用膽總管切開刀切開膽總管前壁，沿膽總管縱軸剪開膽總管，長(zhǎng)度1.0～2.5cm，剪開長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小而定，膽道鏡由右腋前線孔進(jìn)入近端膽管，由劍突下孔進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管，先取近端膽管結(jié)石，后取遠(yuǎn)端膽管結(jié)石，取凈結(jié)石后沖洗膽道，切開的膽總管用3－0無損傷縫線直接間斷縫合，針距約2～3mm，平均每例病人縫4針（2～6針）。對(duì)肝內(nèi)膽管仍殘留結(jié)石，但膽總管下端通暢者，置T管引流，亦用3－0無損傷線間斷縫合，并從右鎖骨中線肋緣下孔引出。術(shù)畢溫氏孔置橡膠引流管，術(shù)后24～48h拔除腹腔引流管。

240例開腹手術(shù)病例，男118例，女122例，平均年齡45歲，均經(jīng)B超、CT掃描或ERCP等證實(shí)診斷，手術(shù)方式為常規(guī)開腹膽道探查取石、T管引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:二組之間比較采用均數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石手術(shù)平均時(shí)間與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，所需時(shí)間無明顯差異 （P＞0.05），而平均住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 （）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 （）

注:1）與二鏡組相比P＞0.05；2）與二鏡組相比P＜0.05。

組別 例數(shù)（n） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d）二鏡組70 110±21 5.8±1.6開腹組 240 101±301） 16.2±2.52）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥:有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率4.3%，2例在術(shù)后2～3d出現(xiàn)輕型胰腺炎，1例術(shù)后發(fā)生膽漏，均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

2.3 隨訪結(jié)果:對(duì)手術(shù)至今已達(dá)半年以上的29例患者進(jìn)行隨訪，均健康生活和正常工作。

3 討論

腹腔鏡膽總管探查是國(guó)際上繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)成熟后逐步發(fā)展起來的一種新技術(shù)，它為肝膽管結(jié)石的治療開辟了新的途徑。自1991年實(shí)行首例經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查術(shù)后［1］，國(guó)外已進(jìn)行了多種形式的嘗試，但在國(guó)內(nèi)報(bào)道還很少。當(dāng)今國(guó)外流行的手術(shù)方式主要有兩種，經(jīng)膽囊管途徑和膽總管切開取石。經(jīng)膽囊管途徑影響成功的因素較多，包括:膽囊管的解剖因素，例如多種原因引起膽囊管管腔過小、扭曲及阻塞；術(shù)中解剖膽囊三角時(shí)損傷膽囊管；取石籃無法放入膽總管壺腹部；結(jié)石的大小和位置，當(dāng)結(jié)石過大，超過膽囊管直徑或結(jié)石位于肝總管內(nèi)時(shí)，經(jīng)膽囊管途徑都無法取出結(jié)石［2］。Franklin等［3］報(bào)道使用腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)［4］，取得了極好的療效。

腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)時(shí)，膽總管內(nèi)膽道鏡活動(dòng)范圍大，而且由于腹腔鏡局部放大作用，視野清楚，能夠徹底檢查，直接了解肝內(nèi)外膽管情況。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道無狹窄者，行腹腔鏡膽總管探查取石引流，術(shù)中不一定要求完全取凈結(jié)石，少部分結(jié)石可留待術(shù)后通過膽道鏡再取更為妥當(dāng)，避免術(shù)中操作時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)病人不利。

目前腹腔鏡膽總管探查術(shù)仍無法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，早期應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對(duì)合并膽管絕對(duì)狹窄、左肝或左肝外葉有太多結(jié)石者，很難用膽道鏡和常規(guī)器械取凈，需作肝葉切除或膽腸內(nèi)引流的肝膽管結(jié)石或結(jié)石嵌頓伴狹窄性乳頭炎以及疑有惡變者應(yīng)列為禁忌證 。隨著腹腔鏡技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，現(xiàn)有的禁忌證或許會(huì)轉(zhuǎn)變成為日后的適應(yīng)證，將為復(fù)雜的肝膽管結(jié)石病人帶來福音，除了有高性能電視腹腔鏡及纖維膽道鏡等設(shè)備外，術(shù)者豐富的臨床開腹膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽道鏡取石以及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)亦是關(guān)鍵，而且術(shù)者還須具備熟練的鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，才能開展這項(xiàng)技術(shù)要求高的腔鏡手術(shù)。本組結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石成功率高、并發(fā)癥低，且具有住院時(shí)間短、痛苦輕、恢復(fù)快及符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，而手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)相當(dāng)。因而認(rèn)為，當(dāng)病人適合作腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔鏡膽總管直接切開，聯(lián)合膽道鏡取石更安全、有效，該新技術(shù)必將取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，是微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)。

［1］Stoker ME，Leveillee RJ，McCann JC Jr.et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991；1:287～293

［2］Gigot JF，Navez B，Etienne J，et al.A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones.Surg Endosc，1997；11:722～728

［3］Franklin ME Jr，Pharand D，Rosenthal D.Laparoscopic common bile duct exploration.Surg Laparosc Endosc，1994；4:119～124

［4］萬小平，阮景德，張陽德，等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后腹腔引流探討.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998；4（2）:28～29

［5］Dapaula AL，Hashiba K，Bafurro M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy.Surg Endosc，1998；12（7）:993～996