曾令春

（四川省什邡市第二人民醫(yī)院 四川 什邡 618400）

目前，對惡性膽道梗阻的治療多采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術或者支架植入術等治療方法。但是，現(xiàn)在我們所普遍采用的穿刺器具及技術還有不足，部分病人失去內(nèi)引流的機會，導致病患的生活質(zhì)量下降。通過改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻能夠有效提高病人的生存質(zhì)量。現(xiàn)將詳細報道總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2011年6月到2012年12月來我院接受治療的108例惡性膽道梗阻病人的PTCD資料。其中改良PTCD術治療58例，常規(guī)PTCD術治療50例。其中，男性患者69例，女39例，年齡范圍為43～79歲，平均年齡52.3歲。

1.2 治療方法

常規(guī)PTCD術:常規(guī)PTCD術所使用的器材:PTCD穿刺套盒、0.035inch黑泥鰍導絲。方法:讓患者取仰臥位，從患者右側(cè)第8到9肋間腋中線，在X線的透視下進行穿刺肝內(nèi)膽管，將0.018inch導絲引入，沿導絲將PTCD套盒所帶的穿刺套管置入，同時退去內(nèi)芯鋼管、外套管、細導絲。通過擴張管引入泥鰍導絲，盡量反復通過狹窄段，擴張穿刺道。植入8F單豬尾引流管或者內(nèi)支架，將引流管頭端靠置患者梗阻近端－外引流，十二指腸內(nèi)－內(nèi)引流。

改良PTCD術:改良PTCD術所使用的器材:改良細針穿刺套管系統(tǒng)（21G穿刺針、0.018inch穿刺套管、21G內(nèi)芯鋼管取自于PTCD穿刺套盒），5F單彎導管，8F單豬尾引流管、0.035inch黑泥鰍導絲、硬質(zhì)導絲，SeimeinsB超。方法:使用5F導管鞘和擴張器放置于內(nèi)芯鋼管上同時退至針尾處擰緊成為改良PTCD術的穿刺套管。讓患者取仰臥位，從患者右側(cè)第8到9肋間腋中線和B超的導向下穿刺肝內(nèi)膽管，將0.018inch導絲引入，沿導絲將改良后的穿刺套管引入，針尖在進入膽管之后，把導管鞘與內(nèi)芯鋼管擰開，固定住內(nèi)芯鋼管，讓導管鞘與擴張器一起插進患者膽管內(nèi)，將擴張器與導絲退出，引入泥鰍導絲。盡量反復通過狹窄段，引入硬導絲擴張穿刺道。然后，植入8F單豬尾引流管或者內(nèi)支架，將引流管頭端靠置于患者梗阻近端－外引流，十二指腸內(nèi)－內(nèi)引流。

1.3 觀察指標:通過引流或支架成功率、引流的通暢情況、穿刺的次數(shù)、穿刺的時間、并發(fā)癥等指標來對比分析改良PTCD術與常規(guī)PTCD術。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組患者療效比較:所有患者在術后1周內(nèi)，癥狀和體征均得到明顯的改善，患者皮膚的瘙癢明顯緩解，均未出現(xiàn)大出血、膽管血管瘺及腹膜炎等并發(fā)癥。并且患者在術后，血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均呈現(xiàn)了下降趨勢。其中，改良PTCD術穿刺置管58例，成功率100%。常規(guī)PTCD術穿刺置管46例，成功率為92%。詳細數(shù)據(jù)見下表1及表2。

表1 治療前后改良PTCD術與常規(guī)PTCD術患者血清總膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的變化

表2 治療前后改良PTCD術與常規(guī)PTCD術肝臟穿刺次數(shù)和時間比較

2.2 改良PTCD術與常規(guī)PTCD術置管方式比較:改良PTCD術與常規(guī)PTCD術置管方式相比有明顯優(yōu)勢，p＜0.05。詳見表3。

表3

3 討論

綜上，對惡性膽道梗阻的治療一般采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)引流術或者支架植入術等治療方法。我們通過改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻能夠有效提高病人的生存質(zhì)量。膽道梗阻會引發(fā)患者膽管內(nèi)的壓力升高、出現(xiàn)膽管擴張，增加患者膽管內(nèi)皮細胞的通透性。從而，致使膽紅素進入患者血液當中，造成神經(jīng)、心血管或泌尿系統(tǒng)的損傷。還會擾亂正常的腸肝循環(huán)，影響患者的腸道吸收，降低病人的生存質(zhì)量。

在本次研究中，通過對改良PTCD術及常規(guī)PTCD術進行對比，發(fā)現(xiàn)在術后所有患者的總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有所下降，患者全身狀況有明顯的改善。行常規(guī)PTCD法在Chiba針穿刺患者肝內(nèi)膽管后再引入穿刺套管，退出內(nèi)芯鋼管后將泥鰍導絲引入，再進行通過狹窄段的操作口。因為擴張管的質(zhì)地較硬并且頂端較直，導絲難以通過狹窄段，因此大多數(shù)患者只能進行外引流術。而改良PTCD術可以通過B超導向Chiba針進行肝內(nèi)膽管穿刺，其準確性、安全性、成功率都比較高，并且穿刺的時間較短，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的減少。通過穿刺套管套盒中的21G內(nèi)芯鋼管的支撐，沿著細導絲很容易進入患者膽管內(nèi)，并且套在其上的擴張管質(zhì)地較硬，非常容易沿這內(nèi)芯鋼管進入患者膽管內(nèi)。所以，改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻，簡單、實用、安全，有效的改善了病人的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

［1］錢曉軍，戴定可，翟仁友等.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析［J］.中華肝膽外科雜志.2004（10）

［2］杜玉清，董禮陽，周為中等.改良經(jīng)皮肝穿膽道引流術治療惡性膽道梗阻［J］.中華肝膽外科雜志.2006（12）