費安興

（黃石市婦幼保健院 檢驗科，湖北 黃石435000）

自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），是由致病菌經腸道、血液或淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，在無腹腔內臨近器官直接細菌感染來源（如腹腔膿腫、膽囊炎、腸穿孔等）的情況下發(fā)生于腹腔的感染［1］，是肝硬化失代償期最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，可見于慢性重型肝炎、肝衰竭患者等。SBP一旦發(fā)生可誘發(fā)各種并發(fā)癥，如肝性腦病、消化道出血以及感染性休克等，從而使患者肝功能進一步惡化和病情的加速進展［2］。因此準確而及時的對肝硬化失代償合并SBP患者進行診斷，能夠指導臨床合理使用抗生素治療SBP以及對減少肝硬化失代償患者住院率和病死率起著非常重要的作用。本研究擬通過檢測慢性重型乙型肝炎合并SBP患者血清PCT、CRP以及其他炎性指標來繼續(xù)探討它們臨床應用價值，以期對慢性重型乙型肝炎合并SBP患者早期診斷，及時進行合理的干預，降低合并癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1．1 研究對象 收集于2010年1月－2012年12月入住我院的慢性重型乙型肝炎病人84例，將其分為SBP組和無SBP組。SBP組：男性24例，女性18例，年齡43－67歲，平均年齡54．81±6．42。無SBP組：男性21例，女性21例，年齡38－67歲，平均年齡55．93±4．74。慢性重型乙型肝炎的診斷標準依據2000年（西安）《病毒性肝炎診斷方法》［3］；SBP的診斷標準參考1988年全國腹水學術討論會制定的肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷參考標準［4］。SBP患者排除繼發(fā)性腹膜炎（如胃腸穿孔所致的腹膜炎）、排除肝硬化合并結核性腹膜炎等。

1．2 檢測方法 采用半定量的免疫色譜檢測血清PCT含量，試劑由廣州德宏醫(yī)療技術有限公司生產；使用TBA－OFR全自動生化儀檢測CRP水平；采用邁瑞B(yǎng)C－5230全自動血常規(guī)分析儀進行測定白細胞含量；采用EHK－40紅細胞沉降壓積儀來測定ESR；OLYMPUS2700生化分析儀檢測AST、ALT以及TBIL等指標的水平。

1．3 統(tǒng)計學處理 正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，資料間的比較采用成組設計資料的t檢驗；非正態(tài)分布配對計量資料以中位數(shù)［四分位間距（IQR）］表示，差異比較采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗（Mann－Whitney）；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。使用SPSS17．0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據。

2 結果

2．1 所有研究對象的一般特征 其結果見表1。

表1 SBP與無SBP組一般情況的比較

2．2 SBP與無SBP組PCT，CRP，WBC，ESR水平及血培養(yǎng)結果的比較 結果見表2。

2．3 各炎癥指標對重型乙型肝炎合并SBP診斷價值評估 根據各炎癥指標ROC曲線分析如下：PCT、CRP、WBC以及ESR水平曲線下面積（AUC）分別為0．89、0．86、0．68和0．67，PCT在最佳截值水平（0．48ng／ml）下，對SBP診斷的靈敏度（SE）為95%，特異度（SP）為79%，陽性預測值（LR＋）為4．52，陰性預測值（LR－）為0．06；CRP在最佳截值水平（16．15mg／L）下，對SBP診斷的靈敏度（SE）為64%，特異度（SP）為95%，陽性預測值（LR＋）為12．80，陰性預測值（LR－）為0．38；WBC在最佳截值水平（8．23G／L）下，對SBP診斷的靈敏度（SE）為52%，特異度（SP）為86%，陽性預測值（LR＋）為3．71，陰性預測值（LR－）為0．56；ESR在最佳截值水平（30．5mm／h）下，對SBP診斷的靈敏度（SE）為45%，特異度（SP）為83%，陽性預測值（LR＋）為0．73，陰性預測值（LR－）為0．60。見表3。

表2 SBP與無SBP組PCT，CRP，WBC，ESR水平的比較

表3 各炎癥指標對重型乙型肝炎合并SBP診斷價值分析

3 討論

SBP是肝硬化失代償期患者最常見并發(fā)癥，典型臨床癥狀表現(xiàn)多樣，主要為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛以及腸鳴音減弱等。SBP根據患者臨床表現(xiàn)可分為5型，其中以第5型（僅有腹水變化無明顯的臨床癥狀［5］）最多見，這可能是因為肝硬化失代償期患者對感染反應嚴重下降所致。正是因為患者臨床癥狀不明顯，常常導致臨床誤診或漏診。早期診斷SBP對于臨床采取及時治療措施很關鍵，目前臨床上主要依靠診斷性腹水穿刺檢查，腹水白細胞計數(shù)是診斷SBP的敏感性指標，但大部分SBP患者全身反應差，癥狀不典型，白細胞有可能變化不大或沒有變化；同時SBP患者常伴不同程度脾功能亢進，腹水進展快，將炎性滲出液稀釋，導致白細胞計數(shù)出現(xiàn)很大誤差。腹水細菌培養(yǎng)也存在很多問題，（1）培養(yǎng)周期長，導致不能早期對SBP進行診斷以致延誤臨床治療；（2）培養(yǎng)陽性率低，有研究表明腹水細菌培養(yǎng)陽性率僅為26%－42%［6］；（3）腸道菌群復雜，對于腹水穿刺要求較高，容易引起細菌污染，導致假陽性出現(xiàn)。近年來國內外采用各種炎癥因子［7，8］對SBP進行診斷，但都存在各自的缺陷，如CRP、腫瘤壞死因子α、IL6、LBP以及NO。最近有多項研究顯示［9］PCT在機體感染時水平可顯著性升高，而在局部感染和非細菌性感染時不升高或升高不明顯，因此具有較好的特異性；PCT含量在機體感染早期即可升高，因此具有早期診斷價值；患者在經過治療后如癥狀控制的比較好后，PCT濃度將會下降，這對與臨床判斷患者病情以及預后具有重要的意義。

本課題SBP組患者肝性腦病、消化道出血以及生化指標明顯比無SBP組要高，且差異有統(tǒng)計學意義；SBP組PCT、CRP、WBC與ESR水平明顯升高，且PCT診斷價值最高，其次是CRP；白細胞計數(shù)及分類目前仍作為診斷細菌感染最常用指標，但影響因素較多，如本身生理波動幅度就比較大，而且有些免疫力抑制患者WBC計數(shù)是下降的，有些患者白細胞升高但沒有超過正常范圍；ESR是臨床上常用的一個檢驗指標，對判斷機體有無感染、組織損傷壞死或某些疾病有無活動、進展、惡化及腫瘤浸潤、播散轉移等具有一定的價值，但缺乏特異性。故WBC計數(shù)及ESR在診斷SBP中作用有限，僅作為參考。本文中PCT對SBP的陽性預測值較低，這可能與樣本量不足有關，也可能與腹水穿刺檢查陽性率較低有關。

綜上所述，本研究提示PCT對SBP診斷優(yōu)于目前臨床上應用的其它炎癥反應參數(shù)，具有較好的診斷價值，且對于早診斷、早治療具有重要意義。

［1］Gareia－Tsao G．Spontaneous bacterial Peritonitis：a historical perspective［J］．Hepatol，2004，41（4）：522．

［2］Garcia－Tsao G．Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension：variceal himorrhage，ascites，and spontaneous bacterial peritonitis［J］．Gustroenterology，2001，120（3）：726．

［3］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會．病毒性肝炎防治方案［J］．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324．

［4］全國腹水學術討論會．肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷參考標準［J］．中華消化雜志，1989，9：359．

［5］甘天福，李華．自發(fā)性腹膜炎83例臨床分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，1995，5（2）：114．

［6］Cholongitas E，Papatheodoridis GV，LahanasA，et al．Inereasing frequeney of Gram－Positive baeteriain spontaneous Baeterial Peritonitis［J］．Liver Intemational，2005，25：57．

［7］Sueh J，F(xiàn)ranees R，Munoz C，et al．Detection and identification of baeterial DNA in Patients wit Cirrhosis and culture－negative，nonneutroeytic aseites［J］．HePatology，2002，36（l）：135．

［8］Such J，Hillebrand DJ，Guarmer C，et al．Tumor necrosis factor－al－Pha，interleukin－6，and Nitric oxide in sterile ascitic fluid and serum from Patients with cirrhosis who Subsequently develop ascetic fluid infection［J］．Dig Dis Sci，2001，46（11）：2360．

［9］蘇衛(wèi)東，瞿爾力，黃育丹，等．降鈣素原在診斷新生兒感染中的應用價值［J］．中華圍產醫(yī)學雜志，2006，9（l）：21．