曹靖惠，陳廣永，劉洪濤，徐雪松，趙叢海，李 淼

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033）

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）是急、危、重癥病人監(jiān)護(hù)與搶救的重要區(qū)域，其專門收治神經(jīng)外科大手術(shù)后的危重患者及嚴(yán)重顱腦損傷患者，NICU內(nèi)患者多病情重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥復(fù)雜、侵入性操作多。根據(jù)大量的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，因其特殊的診療環(huán)境、特殊的救治對(duì)象及經(jīng)常需采用特殊的診療操作尤其是有創(chuàng)性操作等，NICU內(nèi)的院內(nèi)感染率要比普通病房高出數(shù)倍之多[1]，是院內(nèi)感染的高發(fā)病區(qū)，明顯增加患者死亡的危險(xiǎn)性[2]，而研究表明院內(nèi)感染最主要是直接或間接通過(guò)手傳播。如果NICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，在診療操作中手衛(wèi)生落實(shí)不到位，病原菌必然以手為媒介引起交叉感染，在危重病人之間傳播，甚至在醫(yī)護(hù)人員之間傳播。因此，保持手部衛(wèi)生清潔是預(yù)防院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，而洗手是控制院內(nèi)感染的第一道屏障[3，4]。根據(jù)GB15982－1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 》要求的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的手帶菌總數(shù)不得超過(guò)5cfu／cm2，并不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，NICU醫(yī)護(hù)人員手上不得檢出沙門菌，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)測(cè)合格，但如何能方便、快捷的洗手，同時(shí)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生效果卻意見不一。我院神經(jīng)外一科同時(shí)對(duì)應(yīng)用免洗手消液和普通洗手液的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

某品牌免洗手消液，以三氯羥基二苯醚和乙醇為主要原料，根據(jù)說(shuō)明書提示衛(wèi)生手消毒時(shí)間為1分鐘。普通洗手液，以表面活性劑、助洗劑、保濕劑、香精等為主要原料。

1.2 研究對(duì)象

中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外一科NICU共計(jì)50名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生16名，護(hù)士34名，年齡20－50歲，平均年齡31±2歲，平均工作年限7±1年，均經(jīng)歷了正規(guī)的手部清潔培訓(xùn)。

1.3 研究方法

1.3.1 免洗手消液起效時(shí)間對(duì)比 該50名醫(yī)護(hù)人員，均在洗手后30s、1min、2min進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測(cè)，時(shí)間安排在上午9－11AM，診療活動(dòng)高峰期。取免洗手消液5－10ml，按 WHO統(tǒng)一規(guī)定的“六步洗手法”正規(guī)洗手待干。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，被采樣人五指并攏，將侵有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子一支在雙手指曲面從指跟到指尖，每個(gè)手指各來(lái)回涂擦2次，（一只手涂擦面積30 cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子放入裝有10ml采樣液內(nèi)立即送檢。（監(jiān)測(cè)單上注明被采樣人姓名及洗手時(shí)間）。共采集標(biāo)本數(shù)為90例。三天后查看監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.3.2 免洗手消液與普通洗手液對(duì)比 將50名醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為對(duì)照組和常規(guī)組，均在操作后洗手前、洗手后進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測(cè)，時(shí)間安排在上午9－11AM，診療活動(dòng)高峰期。實(shí)驗(yàn)組為某品牌免洗手消液洗手，對(duì)照組普通洗手液按WHO統(tǒng)一規(guī)定的六步洗手法正規(guī)洗手。采樣方法同上（監(jiān)測(cè)單上注明被采樣人姓名及洗手前或洗手后）。三天后查看監(jiān)測(cè)結(jié)果。一周后對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員與常規(guī)組對(duì)換洗手方式，再次進(jìn)行上訴操作并取得監(jiān)測(cè)結(jié)果。共采集標(biāo)本數(shù)為200例。

1.3.3 檢查方法 將采集的標(biāo)本試管用力振打80次，用無(wú)菌吸管吸采集標(biāo)本0.5ml，接種于滅菌平皿，平皿內(nèi)加入已溶化的45－48℃的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15－18 ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置37℃溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)算方法：細(xì)菌菌落總數(shù)（CFU／cm2）＝平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)／采樣面積（cm2）。

1.4 研究標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中的要求進(jìn)行采樣及細(xì)菌培養(yǎng)，Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境手部細(xì)菌菌落數(shù)≤5cfu／cm2，Ⅲ類環(huán)境≤10cfu／cm2為合格，均不得檢出腸道致病菌、致病性球菌。我院神經(jīng)外一科NICU屬于Ⅱ類環(huán)境。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 應(yīng)用免洗手消液不同洗手時(shí)間洗手效果基本相同

該50名醫(yī)護(hù)人員，均在洗手后30s、1min、2 min進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果如下表1所示，合格率無(wú)明顯差異，說(shuō)明應(yīng)用免洗手消液最短起效時(shí)間為30s。

表1 醫(yī)務(wù)人員免洗手消液不同洗手時(shí)間手部帶菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 不同洗手方式洗手合格率有明顯差異

將50名醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為對(duì)照組和常規(guī)組，均在操作后洗手前、洗手后進(jìn)行標(biāo)本采集監(jiān)測(cè)，三天后查看監(jiān)測(cè)結(jié)果。一周后對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員與常規(guī)組對(duì)換洗手方式，再次進(jìn)行上述操作并取得監(jiān)測(cè)結(jié)果。結(jié)果如下表2所示，應(yīng)用免洗手消液洗手合格率為94%，而普通洗手液為70%，二者對(duì)比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合表3所示免洗手消液患者手部帶菌量明顯減少，均說(shuō)明免洗手消液清潔效果明顯優(yōu)于普通洗手液。

表2 醫(yī)務(wù)人員洗手前后手部帶菌手部帶菌培養(yǎng)不合格率

表3 醫(yī)務(wù)人員洗手前后手部帶菌手部帶菌培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

院內(nèi)感染會(huì)增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低醫(yī)院病房周轉(zhuǎn)率、影響疾病預(yù)后，還給患者、醫(yī)院和社會(huì)帶來(lái)不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損失。數(shù)據(jù)顯示，一般手帶菌104個(gè)，吸痰手帶菌108個(gè)，換藥帶菌108－109個(gè)，端便盆1010－1011個(gè)，醫(yī)護(hù)人員在更換床單、給患者查體、換藥等等操作后從其雙手采樣的結(jié)果顯示，帶菌率100%，且工作繁忙時(shí)手部細(xì)菌量成倍增加，將其與正常情況下的手部比較，平均菌量高出1倍，最高者可達(dá)5 000cfu／cm2，以上其所致的感染占院內(nèi)感染來(lái)源的30%之多[5，6]。ICU是工作負(fù)荷高及工作量大的地方，有報(bào)道，1例ICU病人平均每日被醫(yī)務(wù)人員直接接觸159次，間接接觸191次[7]，而NICU由于其特殊的環(huán)境、特殊的救治對(duì)象及經(jīng)常需采用特殊的診療操作特別是又創(chuàng)植入性操作等導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者的接觸次數(shù)更多。由于NICU病人在1d內(nèi)被醫(yī)務(wù)人員如此高頻率的接觸，可見若不提高對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)，重視手衛(wèi)生行為，落實(shí)手衛(wèi)生的清潔效果，病人的醫(yī)療安全將無(wú)從談起。但據(jù)目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的研究顯示結(jié)果卻不容樂(lè)觀，Karabey[8]與Bischoff等[9]報(bào)道，ICU所有工作人員日常操作前后洗手率卻只有12.9%，而NICU患者更為危重，病情更為復(fù)雜，絕大多數(shù)患者為重大顱腦手術(shù)術(shù)后或氣管切開術(shù)后，多留置中心靜脈插管、留置引流管、胃管、尿管或留置植入性材料，多有中重度神經(jīng)功能缺失需長(zhǎng)時(shí)間臥床等，此類患者更易罹患醫(yī)源性感染尤其院內(nèi)肺部感染，且感染率與手衛(wèi)生情況甚為相關(guān)，據(jù)相關(guān)研究報(bào)告，堅(jiān)持高質(zhì)量的手衛(wèi)生可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%－50%[10，11]，因此手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對(duì)控制院內(nèi)感染尤其NICU病房感染具有舉足輕重的意義[12]。

免洗手消液的迅速起效的優(yōu)越性：雖然說(shuō)明書提示衛(wèi)生手消毒需要作用時(shí)間為1min，但通過(guò)本實(shí)驗(yàn)證實(shí)洗手30s后不合格率僅為2%，與洗手1分鐘、2分鐘的洗手效果并無(wú)顯著差別。根據(jù)臨床觀察，由于NICU工作的繁雜，減少洗手時(shí)間可大大增加洗手的依從性，節(jié)省洗手時(shí)間。因此應(yīng)用免洗手消夜可大大增加NICU醫(yī)護(hù)人員的依從性。

免洗手消液與普通洗手液優(yōu)缺點(diǎn)的對(duì)比：免洗手消毒液具有作用快速、殺菌效果好、使用方便、護(hù)膚功能、可以節(jié)約醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間，提高工作效率等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)免洗手消毒液還不受水源、場(chǎng)所等限制，非常方便醫(yī)務(wù)人員的使用，更有利于提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性[13，14]，將洗手轉(zhuǎn)換成使用免洗洗手液則可使手衛(wèi)生執(zhí)行度得以顯著提高，這在歐美等多數(shù)國(guó)家得以驗(yàn)證[15]。而普通洗手液要到很多因素的限制：（1）洗手設(shè)施，如洗手池少，操作集中，給洗手帶來(lái)了不便。（2）醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，特別是在醫(yī)療護(hù)理大查房時(shí)，在同一個(gè)時(shí)間段內(nèi)，參與查房的醫(yī)務(wù)人員多，所要檢查的患者多，每檢查完一個(gè)患者后很難做到規(guī)范洗手；特別在集中注射、掃床、換藥、抽取血標(biāo)本、給患者查體的過(guò)程中，繁忙的工作使醫(yī)務(wù)人員忽略了洗手。繁瑣的洗手流程也增加了醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間及體力消耗，傳統(tǒng)六步洗手法使醫(yī)務(wù)人員往返于洗手池，工作缺乏連續(xù)性，無(wú)法保證在每次接觸患者前后洗手。

醫(yī)護(hù)人員洗手前手部平均帶菌量為（91.24±7.65）cfu／cm2，免洗手消液洗手后手部帶菌量明顯減少，培養(yǎng)合格率明顯提高，普通手消液洗手后手部帶菌量依然大部分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，充分說(shuō)明洗手的重要性和免洗手消液的有效性。因此我們應(yīng)該建立洗手長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)提高所有醫(yī)務(wù)人員的洗手率，以達(dá)到防控院內(nèi)感染的目的。為切實(shí)有效提高NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，我們應(yīng)在每個(gè)監(jiān)護(hù)病床的床頭柜上、治療室、治療車、換藥車均配備了快速手消毒劑，盡量讓使用者伸手可得，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)使用，在監(jiān)護(hù)病房入口處也放置快速手消毒劑，便于探視家屬取用。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生教育，培養(yǎng)全員的 “慎獨(dú)”精神，自覺遵守操作前后的洗手制度，提高手衛(wèi)生意識(shí)，從而切斷因手部因素引發(fā)的醫(yī)源性感染，有效地保障患者的安全。同時(shí)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道建議[16]，洗手液容器盡量使用一次性，如重復(fù)使用，要嚴(yán)格消毒容器，在消毒容器時(shí)注意監(jiān)測(cè)消毒液的有效濃度，嚴(yán)格消毒時(shí)間。定期監(jiān)測(cè)洗手液、洗手容器及手指染菌情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改，以避免由于手衛(wèi)生而引起醫(yī)院的交叉感染。

綜上所訴，手衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染的基礎(chǔ)，利用免洗手消液降低手部平均帶菌量效果明顯優(yōu)于普通洗手液，具有方便、快捷、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得各級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房推廣。但由于樣本量有限，本研究結(jié)果還有待于大樣本實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

致謝 向NICU全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)此項(xiàng)研究給予的大力支持表示衷心的感謝。

[1]Correia M，Simao C，Lito LM，et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit[J].Acta Med Port，1997，10（6／7）：463.

[2]舒 凱，吳 俊，曾 瑩，等.神經(jīng)外科重癥臨護(hù)病房醫(yī)院感染的臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（10）：1214.

[3]邢 娟，桂斯卿.ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認(rèn)知與影響依從性因素的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2011，6（25）：1533.

[4]馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全[J].中華院內(nèi)感染雜志，2008，18（12）：1745.

[5]邢 娟，桂斯卿.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（6）：91.

[6]何紅燕，林偉青，黃雪琴，等.手污染的控制與醫(yī)院感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1407.

[7]Traore O，Hugonnet S，Lbbe J，et al.Liquid versus gel handrubformulation：A prospective interventi on study[J].Crit Care，2007，11（3）：R52.

[8]Karabey S，Ay P，Derbent liS，et al.Handwashing frequencies in an intensive care un it[J].J ournal of Hospital Infection，2002，50（1）：36.

[9]Bischoff WE，Reynolds TM，Sessler CN，et al.Hand washing compliance by health care workers：The impact of introducing an accessible，alcohol based hand antiseptic[J].Arch Intern Med，2000，160（7）：1017.

[10]王榮芝，龔明勛，許淑清.醫(yī)務(wù)人員手微生物監(jiān)測(cè)及消毒方法探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，4（1）：46.

[11]李梅珍，陳玉琴，李少棉.神經(jīng)外科重癥臨護(hù)病房患者醫(yī)院感染的分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：491.

[12]李六億.我國(guó)手衛(wèi)生的現(xiàn)狀、問(wèn)題與改進(jìn)對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理，2008，8（1）：17.

[13]Mody L，McNeil SA，Sun R，et al.Introduction of a waterless alcohol based hand rub in a long term care facility[J].Infect Control Hosp Epidemiology，2003，24（3）：165.

[14]Brown SM，Lubimova AV，Khrustalyeva NM，et al.Use of an alcohol based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal intensive care unit[J].Infect Control Hosp E－pidemiology，2003，24（3）：172.

[15]游建萍，黃 慶，府偉靈，等.手衛(wèi)生所致院內(nèi)感染的預(yù)防和控制措施的探討[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2005，15（4）：426.

[16]唐 平，張永昌.洗手液對(duì)手衛(wèi)生影響分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志，2010，4（10）：241.