蘇玉杰，周 莉，靖麗娟，馬曉艷＊

（1．吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041；2．吉林大學(xué)第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130021）

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤是指卵巢以外器官發(fā)生的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的腫瘤。它的發(fā)生率國內(nèi)外文獻統(tǒng)計不一，約占卵巢惡性腫瘤的6%－28%［1］，其原因可能與不同地域原發(fā)癌的發(fā)生率不同有關(guān)。最常見的來源是消化道，如胃、結(jié)直腸、闌尾等。有文獻報道稱，卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后與原發(fā)腫瘤部位有關(guān)［2］，而不同原發(fā)部位的常見病理類型并不相同，其常見的病理類型有印戒細胞癌、腺癌、粘液性腺癌。本研究根據(jù)病理類型對46例消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤進行了臨床病理特征分析。

1 資料與方法

本文收集并記錄了2009年1月－2012年8月于吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦科診治的46例消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床病理資料。所有患者均經(jīng)過手術(shù)治療及術(shù)后病理確診為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，并根據(jù)原發(fā)消化道腫瘤病史和（或）術(shù)中探及消化道原發(fā)腫瘤和（或）免疫組化結(jié)果確定為消化道來源。根據(jù)病理類型分為三類—印戒細胞癌18例、腺癌16例和粘液性腺癌12例。

臨床病理資料：（1）年齡；（2）絕經(jīng)情況（是／否）；（3）月經(jīng)情況：絕經(jīng)期陰道流血、絕經(jīng)前期月經(jīng)異常；（4）癥狀：腹痛、腹脹；（5）腹水≥300ml（是／否）；（6）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶（是／否）；（7）卵巢轉(zhuǎn)移灶直徑≥10cm（是／否）；（8）卵巢轉(zhuǎn)移部位（雙側(cè)／單側(cè)）；（9）卵巢外轉(zhuǎn)移病灶（有／無）；（10）血清CA125水平（升高／正常）。其中，絕經(jīng)期定義為40歲（包括40）以上患者閉經(jīng)1年（包括1年）以上，或者50歲（包括50）以上患者先前有過子宮切除史。絕經(jīng)前期定義為50歲以下患者閉經(jīng)小于1年或40歲以下患者曾有子宮切除史［3］。卵巢轉(zhuǎn)移灶大小定義為術(shù)中肉眼觀察到的卵巢上所有癌灶最大直徑之和。卵巢外轉(zhuǎn)移病灶包括肉眼觀察病灶及術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的微觀病灶?！?0歲者血清CA125＞30U／L視為升高。

CK7／CK20免疫組化結(jié)果：全部、部分及局灶（＋）均視為陽性結(jié)果。

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS17．0進行統(tǒng)計分析，t檢驗應(yīng)用于正態(tài)分布計量資料的檢驗。χ2檢驗應(yīng)用于計數(shù)資料的檢驗。P≤0．05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床病理特征

根據(jù)病理類型分類，所有患者的臨床病理特征見表1。

表1 三種不同類型消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理特征 〔例（%）〕

2．1．1 臨床特征 所有患者的平均年齡為50歲（23－91），印戒細胞癌、腺癌、粘液性腺癌的平均年齡分別為47歲（23－70）、51歲（29－91）、54歲（24－72），三者之間兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．241、0．155、0．810）。24例（52．2%）患者處于絕經(jīng)期，其中3例（12．5%）合并不規(guī)則陰道流血。22例（47．8%）患者處于絕經(jīng)前期，其中6例（27．3%）合并月經(jīng)異常。腹痛（50．0%）和腹脹（69．6%）為常見癥狀，合并腹水（≥300ml）者占34．8% 。35例（76．1%）患者發(fā)現(xiàn)消化道原發(fā)灶，包括胃17例（48．6%），結(jié)直腸18例（51．4%）。印戒細胞癌大多來源于胃 （93．8%），而腺癌及粘液性腺癌的原發(fā)灶多位于結(jié)直腸（89．4%），兩者間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．000）?！?0歲者中有7例（7／18，38．9%）患者血清CA125水平升高。

2．1．2 病理特征 在所有患者中，31例（67．4%）出現(xiàn)雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，印戒細胞癌多見，共有16例（88．9%）雙側(cè)轉(zhuǎn)移，而腺癌僅有7例（43．8%），兩者間存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．009），粘液性腺癌8例（66．7%）雙側(cè)轉(zhuǎn)移。26例（56．5%）卵巢轉(zhuǎn)移灶直徑≥10cm。37例（80．4%）患者存在除卵巢以外的其他部位轉(zhuǎn)移病灶，包括輸卵管、子宮、宮旁結(jié)締組織、盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、腹膜等毗鄰器官與組織，以及肝、脾等遠處轉(zhuǎn)移。

2．2 CK7／CK20的表達情況

在所有病例中，有28例免疫組化結(jié)果。CK7表達陽 性 者 分 別 為 7 例 （7／8，87．5%）、2 例 （2／9，22．2%）、7例（7／11，63．6%），三者整體比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．022），兩兩比較印戒細胞癌與腺癌有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0．015）。CK20表達陽性者分別為8例（8／8，100%）、8 例 （8／9，88．9%）、9 例 （9／11，81．8%），三者整體比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．758）。CK7／CK20四種不同組合的表達情況見于表2及圖1。其中，CK7（＋）／CK20（＋）者 分別為 7 例（87．5%）、2例（22．2%）、5例（45．5%），整體比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．037），印戒細胞癌與腺癌比較有差異（P＝0．015），印戒細胞癌與（腺癌＋粘液性腺癌）比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．033）。CK7（－）／CK20（＋）在三者中分別為1例（12．5%）、6例（66．7%）、4例（36．4%），三者整體比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．079）。

表2 三種不同類型消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤CK7／CK20的表達〔例（%）〕

圖1 消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤CK7／CK20的表達比例

3 討論

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤是指原發(fā)腫瘤的瘤細胞經(jīng)淋巴管、血管或體腔侵入卵巢，形成與原發(fā)瘤類同的腫瘤。在婦科腫瘤中卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤并不少見，其發(fā)生率國內(nèi)外文獻統(tǒng)計不一，Shoji Kamiura［4］報道了日本Osaka腫瘤和心血管治療中心的304例卵巢惡性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性癌64例（21．1%），我國石一復(fù)等［5］報道的10288例卵巢惡性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性腫瘤1003例（9．7%），湯麗榮等［6］分析了北京婦產(chǎn)醫(yī)院18年收治的419例卵巢惡性腫瘤中僅有18例（4．3%）為轉(zhuǎn)移性腫瘤，而在美國由于附件腫物而行手術(shù)治療的婦女中，卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤大約占8%［3］，其原因可能與不同地域原發(fā)癌的發(fā)生率不同有關(guān)。

有文獻報道稱，卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的年齡一般比原發(fā)性卵巢癌患者為小，多見于絕經(jīng)前的婦女，原因可能是功能旺盛、血運豐富的卵巢更適于轉(zhuǎn)移瘤的生長［7］。Wen－Hua Li等［2］報道了147例患者中絕經(jīng)前期患者72例（55．1%），S Guerriero等［3］報道的60例消化道來源卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤中33例（55%）處于絕經(jīng)前期，而本研究中46例患者有22例為絕經(jīng)前期，占47．8%，與文獻報道稍有出入。但是，本研究發(fā)現(xiàn)印戒細胞癌、腺癌和粘液性腺癌處于絕經(jīng)前期的患者比例分別為61．1%、50．0%、25．0%，前兩者與文獻相符，而第三者卻遠低于文獻報道，這說明卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)人群與病理類型有一定的關(guān)系。

絕大多數(shù)患者的卵巢功能是正常的，以月經(jīng)不規(guī)則流血和月經(jīng)異常為首診者較少見，本研究中僅3例絕經(jīng)期患者和6例絕經(jīng)前期患者因此就診而發(fā)現(xiàn)盆腔腫物而最終確診為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。國內(nèi)外文獻［2、7－8］均報道，患者的常見癥狀多為下腹痛或不適、腹脹，腹水也多常見。一部分患者因自己捫及下腹包塊而就診，但是也有相當一部分患者沒有任何癥狀，只是因體檢彩超發(fā)現(xiàn)盆腔腫物或原發(fā)腫瘤手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移灶。本研究結(jié)果與文獻報道基本一致。S Guerriero等［3］以原發(fā)部位分類對92例患者的臨床特征進行比較并未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的任何一項臨床或血清學(xué)的特異性指標，本研究中以病理類型分類在癥狀、體征與血清學(xué)上也未發(fā)現(xiàn)明顯差異的地方。

卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源廣泛，體內(nèi)許多部位的惡性腫瘤都可能轉(zhuǎn)移到卵巢，國內(nèi)外大量文獻［2－4、7，8］報道均顯示最常見的來源部位為消化道，大約為65．2%－89．8%，國內(nèi)外報道稍有差異。最近文獻報道發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸來源者較胃來源者更多見，并且原發(fā)于結(jié)腸者遠多于直腸［2］。本研究46例患者中來源于結(jié)直腸者18例（39．1%），胃17例（37．0%），且原發(fā)于直腸者僅2例（4．3%），與文獻報道一致。本研究首次按照病理類型分類，發(fā)現(xiàn)印戒細胞癌多來源于胃，腺癌和粘液性腺癌多來源于結(jié)直腸，這對在術(shù)前無原發(fā)腫瘤史或術(shù)中未探及原發(fā)灶者，術(shù)后可以根據(jù)病理類型有針對性的著重隨訪上或下消化道以盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。據(jù)文獻報道［9］，卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤多為雙側(cè)轉(zhuǎn)移，占60%－80%。本研究結(jié)果雙側(cè)轉(zhuǎn)移者31例（67．4%），與報道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，印戒細胞癌雙側(cè)轉(zhuǎn)移者更多見，僅2例單側(cè)轉(zhuǎn)移，且這2例均是普外科手術(shù)過程探及一側(cè)卵巢腫物而單純切除此側(cè)卵巢，而對側(cè)卵巢是否有鏡下轉(zhuǎn)移灶并未進一步探究。粘液性腺癌雙側(cè)轉(zhuǎn)移者介于印戒細胞癌與腺癌之間。本研究在卵巢轉(zhuǎn)移灶大小及是否有卵巢外轉(zhuǎn)移方面三者間并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

免疫組化方面，Jung Ha Shin等［10］研究結(jié)果顯示結(jié)直腸來源的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的免疫表型通常為CK7（－）、CK20（彌漫＋）。W Glenn McCluggage［11］在綜述中提出結(jié)直腸來源轉(zhuǎn)移性腫瘤通常為CK7（－）、CK20（＋），胃來源轉(zhuǎn)移性腫瘤則大都 CK7（＋），CK20（－或局灶或彌漫＋）。岳宇等［12］也提及下消化道轉(zhuǎn)移癌不表達CK7，表達CK20，上消化道轉(zhuǎn)移癌CK7、CK20均表達。本研究首次根據(jù)病理類型分類，對印戒細胞癌、腺癌、粘液性腺癌的免疫表型CK7、CK20進行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，印戒細胞癌中表現(xiàn)為CK7（＋）／CK20（＋）、CK7（－）／CK20（＋）分別占87．5%、12．5%，腺癌分別為22．2%、66．7%，粘液性腺癌則為45．5%、36．4%，上述結(jié)果顯示粘液性腺癌表達比例均位于印戒細胞癌與腺癌之間，印戒細胞癌主要表現(xiàn)CK7（－）／CK20（＋），腺癌主要表現(xiàn)CK7（＋）／CK20（＋）。并且，前面我們已經(jīng)敘述，印戒細胞癌多來源于胃，而腺癌多來源于結(jié)直腸，故本研究結(jié)果與文獻報道基本一致，同時我們發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤在原發(fā)腫瘤來源、病理結(jié)果和免疫組化結(jié)果間存在一定的聯(lián)系，有助于指導(dǎo)臨床判斷。

綜上所述，卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤由于其發(fā)病的隱匿性，給早期診斷、早期治療帶來了一定的困難。目前，從臨床、病理、影像等方面仍然缺少特異的指標來指導(dǎo)臨床診療，這就需要各科室醫(yī)生的配合，不能只拘泥于本科范圍內(nèi)的治療。特別是對普外科醫(yī)生，在消化道腫瘤的手術(shù)過程中要常規(guī)探查卵巢，即使未發(fā)現(xiàn)肉眼病灶，或者只發(fā)現(xiàn)一側(cè)肉眼病灶，都應(yīng)對雙側(cè)或?qū)?cè)卵巢做活檢術(shù)以排除卵巢轉(zhuǎn)移。婦科醫(yī)生手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，尤其是雙側(cè)腫物，應(yīng)常規(guī)探查消化道以排除原發(fā)腫瘤。術(shù)中未探及原發(fā)腫瘤者，應(yīng)該常規(guī)做免疫組化，根據(jù)術(shù)后病理、免疫組化結(jié)果及臨床特征等綜合考慮，著重隨訪消化道以盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

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