李宗濤，鄭立春

（唐山市工人醫(yī)院1．乳腺外科；2．PET／CT中心，河北 唐山063000）

早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)，有利于及時選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，提高患者的生存率。PET／CT已用于乳腺癌患者的診斷、分期、治療效果的評估［1］。雖然PET／CT在乳腺原發(fā)腫物較小、腋下淋巴結(jié)的判斷及鑒別成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移時診斷價值有限，但對乳腺癌患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時的監(jiān)測價值大于其他影像學(xué)檢查［2］。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物（CA153、CA125、CEA）出現(xiàn)異常時，行PET檢查監(jiān)測復(fù)發(fā)的作用有待進(jìn)一步研究。本文目的是評估PET／CT在無癥狀乳腺癌患者腫瘤標(biāo)志物升高后，檢測復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1．1 研究對象

唐山市工人醫(yī)院乳腺外科2008年－2011年間收治的82位乳癌患者，術(shù)后行常規(guī)復(fù)查時，出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物增高，常規(guī)行CT檢查，檢查后1－3個月內(nèi)行PET／CT檢查。

1．2 儀器與方法

PET／CT儀為飛利浦 GEMINI TF 64型，配備64排螺旋CT，PET系統(tǒng)帶有飛行時間技術(shù)（TOF技術(shù)）；患者禁食6小時以上，安靜休息10分鐘后經(jīng)病側(cè)乳房的對側(cè)肘前靜脈按體質(zhì)量3．7MBq／kg注射18F－FDG，靜臥休息50～60分鐘后掃描。仰臥于檢查床上，病人平靜呼吸，掃描范圍自顱底至雙側(cè)股骨上段，先行64層螺旋CT掃描，CT掃描參數(shù)為100mA，120kV，層厚4mm，螺距比為1，PET掃描8－10床位，每個床位采集1．5分鐘，采用帶TOF技術(shù)的4D－TOF重建技術(shù)；經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得橫斷面、冠狀面及矢狀面的CT、PET及PET－CT融合圖像。18F－FDG由北京原子高科有限公司提供，放化純度＞95%。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）＞2．5為判斷惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT征象綜合判斷；由經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者既往病史及其他檢查結(jié)果，對PET／CT檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

PET／CT或CT顯影的腫物評價標(biāo)準(zhǔn)：

真陽性：提示為惡性或可疑結(jié)節(jié)，并通過隨后的證實(shí)。

假陽性：提示為惡性或可疑結(jié)節(jié)，但未得到進(jìn)一步的證實(shí)。

真陰性：提示為良性或可疑結(jié)節(jié)，但未得到進(jìn)一步的證實(shí)。

假陰性：提示為良性或可疑結(jié)節(jié)，但進(jìn)一步證實(shí)為惡性腫瘤。

當(dāng)影像學(xué)檢查提示陽性結(jié)節(jié)后，結(jié)果的最終判定是通過組織病理學(xué)診斷及隨訪。

1．4 資料整理與分析

我們對PET／CT檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)進(jìn)行分析，并與CT檢查進(jìn)行了對比。由統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行資料的分析。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

82名乳腺癌患者，年齡30．2歲－81．3歲，中位年齡52．8歲。其中CA－153升高者為52人，CEA升高為30人，CA－125升高為28人，CA－199升高者為6人。其中出現(xiàn)兩項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)升高者為54人。從治療結(jié)束到出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的時間間隔為0．2－16年。其中行手術(shù)＋化療＋放療＋內(nèi)分泌治療的患者為46人，手術(shù)＋化療＋放療的患者18人，手術(shù)＋化療的患者12人，手術(shù)＋放療的患者6人。

2．2 PET／CT診斷結(jié)果

PET／CT檢查提示異常病灶368個。其中惡性病灶（經(jīng)病理及隨訪證實(shí)的）316個（見表1）。頭頸部、胸部、腹部、盆腔、雙下肢，真陽性：310個，假陽性：11個，真陰性：41個，假陰性：6個。

在82名患者中，PET／CT檢查結(jié)果：

真陽性38名，5名患者出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移，15名患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12名患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，6名患者出現(xiàn)對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。

假陽性11名，6例患者出現(xiàn)肺部陰影，隨訪1年后，陰影消失，且腫瘤系列指標(biāo)恢復(fù)正常，考慮為炎癥形成的陰影。5名患者對側(cè)乳腺出現(xiàn)腫物影，后經(jīng)病理證實(shí)，漿細(xì)胞性乳腺炎3例，乳腺纖維腺瘤2例。

真陰性28名，行PET／CT檢查未見異常，并至少隨訪一年，患者無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

假陰性5名。在行PET／CT檢查未見異常，2個月－2年期間患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。3名患者對側(cè)乳腺行鉬鈀復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫物，并經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為乳腺癌。1名患者后行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫物，確診為結(jié)腸癌。1名患者行乳腺超聲復(fù)查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大，后經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移（見表2）。

表2 全部患者PET／CT檢查結(jié)果

2．3 PET／CT與CT對比

行CT檢查的患者真陽性為27名，假陽性為19名，真陰性為21名，假陰性為15名（見表3）。其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性指標(biāo)均低于PET／CT檢查。（見圖1、圖2）

行PET／CT監(jiān)測復(fù)發(fā)與CT監(jiān)測兩者敏感性比較P＜0．01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特異性比較P＜0．05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。準(zhǔn)確性比較P＜0．05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 乳腺癌復(fù)發(fā)監(jiān)測PET／CT與CT對比情況

圖1 患者，女性，58歲，診斷為乳腺癌術(shù)后3年，血CEA值增高，CT（上右）未見明顯異常，PET／CT（下左）提示肝轉(zhuǎn)移。

圖2 患者，女性，41歲，診斷為乳腺癌術(shù)后2年，血CA153值增高，CT（上右）未見明顯異常，PET／CT（下左）提示縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及左側(cè)肩胛骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移：局部復(fù)發(fā)見于乳腺及胸壁，通過淋巴轉(zhuǎn)移可見于腋窩、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)，通過血性轉(zhuǎn)移常見于肺、骨、肝、腦。針對乳腺癌復(fù)發(fā)的及時診斷和治療給腫瘤科醫(yī)生和放射科醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)。只有及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，才能及時制定治療措施，提高患者的生存率。

既往乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢查包括超聲、CT、全身骨顯像及MRI，但是它們對全身小病變、淋巴結(jié)敏感性差［3］，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的早期病變也很容易漏診［4］。目前，隨著影像技術(shù)的不斷更新，PET／CT可以同時進(jìn)行全身PET及CT檢查，實(shí)現(xiàn)了功能與結(jié)構(gòu)成像的融合，彌補(bǔ)了CT定性困難和PET定位不精確及由于生理性攝取造成假陽性的缺陷［5－7］。利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖、氨基酸、膽堿受體的配體等藥物為示蹤劑，通過病灶對示蹤劑的攝取并顯像來反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息［8］。

既往無PET／CT在乳腺癌復(fù)發(fā)診斷中的價值的報(bào)道。由于患者局部經(jīng)過治療后，組織結(jié)構(gòu)及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，常規(guī)的形態(tài)學(xué)檢查方法：X線、CT、MRI在鑒別術(shù)后瘢痕、術(shù)后復(fù)發(fā)病灶有很大的局限性［9］。而PET／CT根據(jù)腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝情況進(jìn)行判斷，結(jié)構(gòu)變化影響不大，因此能很早發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［10］。本文研究患者的血清學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常后，通過PET／CT的檢查，其準(zhǔn)確性、特異性及敏感性均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT。

本文為回顧性研究，易出現(xiàn)選擇性偏倚，應(yīng)加大血清學(xué)指標(biāo)異常的樣本量的研究，提高研究的準(zhǔn)確性。其次，PET／CT提示惡性的一些結(jié)節(jié)，經(jīng)過隨訪后消失，考慮為炎癥所致。如何提高診斷的準(zhǔn)確性，有待于我們進(jìn)一步的研究。

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