聶慶東，岳志剛，陳 凱

（1．清華大學(xué)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京100084；2．北京市煤炭總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京100028；3．天津市北辰醫(yī)院 檢驗(yàn)科，天津300040）

社區(qū)獲得性肺炎（Community－acquired pneumonia，CAP）依然是有著較高發(fā)病率和死亡率的一種常見(jiàn)疾病。在不同的國(guó)家，成年患者發(fā)病率從1．6‰到11‰不等，且目前死亡率在感染性疾病中高居首位［1］。針對(duì)CAP的有效措施是在臨床上的早期抗菌治療，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡植技澳退幮蕴攸c(diǎn)來(lái)選擇合適的抗菌藥物。目前，鑒定的主要CAP病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及非典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等［2］，但主要病原菌的分布及耐藥性可能因國(guó)家和地區(qū)而異，在抗生素的使用過(guò)程中，細(xì)菌的耐藥性不斷增加，且多重耐藥性也呈上升趨勢(shì)。本研究對(duì)2年內(nèi)本院成年CAP患者的病原學(xué)及耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

選擇2010年5月至2012年7月于我院就診的部分社區(qū)獲得性肺炎成年患者（≥18歲）389例，其中男性221例，女性168例，年齡從18到82歲，平均年齡為49．7歲，其中有112例在65歲以上。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的《社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》（草案）標(biāo)準(zhǔn)［3］，并排除了以下情況：（1）本次感染一周前有抗菌藥物治療的報(bào)告；（2）無(wú)影像學(xué)證據(jù)；（3）有證據(jù)表明患有肺結(jié)核、腫瘤、非感染性肺部疾病或嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等。

1．3 試劑與方法

在抗菌治療之前進(jìn)行痰學(xué)培養(yǎng)及血清學(xué)檢測(cè)。所有標(biāo)本都通過(guò)了革蘭氏染色以及顯微鏡檢查。所有痰液標(biāo)本均接種于血瓊脂和巧克力瓊脂平板上進(jìn)行分離培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》按常規(guī)方法進(jìn)行，細(xì)菌鑒定在API全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）中進(jìn)行。血瓊脂及M－H瓊脂培養(yǎng)基等均為天津市金章科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品。檢測(cè)肺炎支原體的抗體來(lái)自珠海麗珠試劑有限公司；肺炎衣原體抗體（IgM／IgG）購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司。急性期血清IgM升高或恢復(fù)期血清IgG抗體2倍于急性期則被確定為感染。藥敏實(shí)驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片購(gòu)自北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同年齡段患者的病原菌感染差異采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CAP的病原學(xué)分布

通過(guò)對(duì)389例患者的痰培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)共鑒定出263例存在致病性病原菌的感染（見(jiàn)表1）。在389例痰培養(yǎng)中，共分離出171株細(xì)菌，分離率為43．9%，其中最主要的細(xì)菌是肺炎鏈球菌，有34例，其次為肺炎克雷伯菌29例、金黃色葡萄球菌22例及流感嗜血桿菌17例。對(duì)收集的385名患者的血清（包括242名患者的急性期－恢復(fù)期雙份血清及143名患者的急性期血清）進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)，共鑒定出104例肺炎支原體感染，比率達(dá)27．0%，是鑒定出最多的一種病原體。

在鑒定出的263例病原菌感染患者中，有68例存在著混合感染（見(jiàn)表1）。其中在56例患者中存在2種病原菌的混合感染，12例患者有3種及以上病原菌的混合感染。在104例肺炎支原體感染的患者中，其中39例存在著與其他病原體的混合感染，主要是與肺炎鏈球菌（11／39），肺炎衣原體（9／39）和肺炎克雷伯菌（9／39）。

表1 389例成年CAP患者的病原學(xué)分布

2．2 CAP病原體感染與年齡的關(guān)系

一些病原體的感染被發(fā)現(xiàn)與患者年齡有關(guān)（見(jiàn)表2）。肺炎支原體在年輕患者中的感染率要高于老年患者（≥65歲）（P＜0．05）；而肺炎克雷伯菌和肺炎衣原體感染則更多見(jiàn)于老年患者中（P＜0．05）。在本研究中，我們未發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌與患者年齡上存在顯著的關(guān)系。

表2 年齡與CAP病原體感染的關(guān)系 （%）

2．3 耐藥性檢測(cè)

主要致病細(xì)菌的藥敏學(xué)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。分離的34株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為41．2%，而對(duì)紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥率均高達(dá)60．0%以上，但未發(fā)現(xiàn)有抗阿莫西林或莫西沙星的耐藥株。肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物均表現(xiàn)出了很高的敏感性，僅對(duì)頭孢克洛的耐藥率接近20．0%。

表3 主要致病性細(xì)菌的藥物敏感性

3 討論

本研究對(duì)北京部分地區(qū)387例成年患者獲得性肺炎（CAP）的病原菌的分布進(jìn)行了較詳盡的研究。在本研究中，有67．6%的患者經(jīng)痰培養(yǎng)及血清學(xué)檢測(cè)被鑒定出存在著病原體感染。在鑒定的細(xì)菌中，肺炎鏈球菌位居首位，這也與國(guó)內(nèi)其他省份的報(bào)道相似［4］。而與歐美國(guó)家相比，本研究中的肺炎克雷伯菌的發(fā)病率要更高，這可能與不同地區(qū)抗生素的選擇壓力有關(guān)。以前的研究也發(fā)現(xiàn)在CAP中存在著較高比例的非典型病原菌感染，有時(shí)甚至高于典型的細(xì)菌感染。在本研究中，采用血清學(xué)方法對(duì)385例患者的非典型病原菌進(jìn)行了檢測(cè)，證實(shí)了大約有27．0%的患者存在肺炎支原體感染以及8．3%的肺炎衣原體感染，這與其他地區(qū)的報(bào)道相當(dāng)［5］。

此外，另一個(gè)值得注意的發(fā)現(xiàn)是有較高比例的細(xì)菌和非典型病原菌的混合感染。本研究中共鑒定出了68例混合感染，占總感染數(shù)的25．8%，其中有30例是肺炎支原體與細(xì)菌的混合感染。已有多項(xiàng)研究闡述了CAP患者中易發(fā)生病原菌的混合感染，發(fā)生率從10%－38%不等。有報(bào)道稱肺炎衣原體感染能誘導(dǎo)纖毛停滯，從而影響了支氣管的正常功能；而肺炎支原體則能釋放毒素導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)的減弱，因此這些機(jī)制都促進(jìn)了與細(xì)菌的混合感染［6］。這些流行病學(xué)的發(fā)現(xiàn)有助于我們?cè)谂R床CAP混合感染中的合理用藥。

耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin resistant S．pneumoniae，PRSP）的傳播是一個(gè)世界性的問(wèn)題。在亞太地區(qū)，PRSP的比例高達(dá)60%。在本研究中，PRSP的發(fā)生率也達(dá)到41．2%，與2008年上海地區(qū)的報(bào)道相近［7］，但卻略高于近年來(lái)北京地區(qū)的PRSP發(fā)生率［8］，這可能是因?yàn)槲覀冞x擇的研究對(duì)象排除了小于18歲及一周內(nèi)接受過(guò)抗菌治療的一部分患者人群。采取此措施可以提高痰培養(yǎng)的敏感性，但也影響了耐藥性的結(jié)果。此外，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物有很高的耐藥性，對(duì)紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥率均高達(dá)60．0%以上，提示著我們?cè)诜窝祖溓蚓腥镜闹委熤写蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物已不再是首選藥物。分離的肺炎克雷伯菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素均保持了很高的敏感性。

不同國(guó)家的CAP病原學(xué)是有差異的且隨著時(shí)間而變化的。近年來(lái)的核酸擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用使得對(duì)CAP病因?qū)W有了新的認(rèn)識(shí)。由于病毒性肺炎的高發(fā)，病毒作為一種能引發(fā)CAP的病原菌應(yīng)需對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性研究，但在本研究中只針對(duì)了引發(fā)CAP的細(xì)菌性病原體。而且，所選的病例數(shù)偏少，耐藥性分析也存在著一定的局限性?？傊狙芯坑兄谖覀兏玫牧私獗本┑貐^(qū)成年患者CAP病原學(xué)及抗菌藥物敏感性的特點(diǎn)，有利于指導(dǎo)CAP患者的臨床用藥及預(yù)后觀察。

［1］Apisarnthanarak A，Mundy LM．Etiology of community－acquired pneumonia［J］．Clin Chest Med，2005，26（1）：47．

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［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：199．

［4］Tao LL，Hu BJ，He LX，et al．Etiology and antimicrobial resistance of community－acquired pneumonia in adult patients in China［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（17）：2967．

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［6］Shemer－Avni Y，Lieberman D．Chlamydia pneumoniae－induced ciliostasis in ciliated bronchial epithelial cells［J］．J Infect Dis，1995，171（5）：1274．

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［8］Sun HL，Wang H，Chen MJ，et al．An antimicrobial resistance surveillance of gram－positive cocci isolated from 12teaching hospitals in China in 2009［J］．Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2010，49（9）：735．