張方東 高乾良 陳巧娟

(福建省寧德市中醫(yī)院，寧德 352100)

腸結(jié)病 (不完全性腸梗阻Incomplete intestinal obstruction)是由多種原因引起的腸道通過障礙，由于病因多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，處理不當(dāng)可致不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例36例，均為福建省重點?？茖幍率兄嗅t(yī)院脾胃病?？?009年1月至2012年5月經(jīng)影像學(xué)檢查，立位腹部平片或腹部CT掃描診斷符合腸結(jié)病 (不完全性腸梗阻)標(biāo)準(zhǔn)的住院病人36例，按照辨證分型，氣機壅滯19例，實熱內(nèi)結(jié)9例，脈絡(luò)瘀阻5例，氣陰兩虛3例;男16例，女20例;年齡16～73歲，平均37.5歲;觀察10天。4組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷

1.2.1.1 中醫(yī)診斷 符合《中醫(yī)急診學(xué)》(中國中醫(yī)藥出版社，2007年)診斷標(biāo)準(zhǔn):主要癥狀為具有不同程度、性質(zhì)的腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便減少或停止;［1］影像學(xué)檢查:立位腹部平片或腹部CT掃描可見小腸、結(jié)腸充氣擴張，可見液平面。具備2個以上癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果可確診。［1］本病可見于任何年齡段，以術(shù)后、年老體虛者多見，常反復(fù)發(fā)作，難以根治，患者適合并接受中醫(yī)治療。

1.2.1.2 西醫(yī)診斷 符合《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年)，《外科學(xué)》(第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。主要癥狀同上;體征:腹部改變?yōu)橹?，腹部可見腸型和蠕動波;可有壓痛或可觸及包塊;叩診鼓音;聽診腸鳴音活躍、有氣過水聲或金屬聲，或腸鳴音減弱或消失。影像學(xué)檢查同上。

1.2.2 證候診斷

1.2.2.1 氣機壅滯證 腹脹如鼓，腹中轉(zhuǎn)氣，腹痛時作時止、痛無定處，惡心、嘔吐，無矢氣，便閉，舌淡苔薄白，脈弦緊。

1.2.2.2 實熱內(nèi)結(jié)證 腹脹，腹痛拒按，口干口臭，大便秘結(jié)，或有身熱，煩渴引飲，小便短赤、舌紅苔黃膩或燥，脈滑數(shù)。

1.2.2.3 脈絡(luò)瘀阻證 發(fā)病突然，腹痛拒按，痛無休止、痛位不移，腹脹如鼓，腹中傳氣停止，無矢氣，便閉，舌紅有瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃，脈弦滑。

1.2.2.4 氣陰兩虛證 腹部脹滿、疼痛，忽急忽緩、喜溫喜按，惡心、嘔吐，大便不通，乏力，面白無華，潮熱盜汗，舌淡或紅，脈細(xì)弱或結(jié)數(shù)。

1.3 治療方法 治療組100%使用中藥飲片腸通方加減，選擇口服或胃管注入，療程時間為10天。結(jié)合辨證論治靈活加減。以腸通方為基礎(chǔ)方 (萊菔子、厚樸、枳實、木香、酒大黃、黃芩、蘆根等)，氣機壅滯加丹參、檀香、砂仁、檳榔等;實熱內(nèi)結(jié)加黃連、敗醬草、馬齒莧、蒲公英等;脈絡(luò)瘀阻加丹參、桃仁、當(dāng)歸等;氣陰兩虛加黃芪、生地黃、玄參、麥冬等。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)消化病診療指南》 治愈:臨床癥狀、體征消失，恢復(fù)排氣排便，腹部X線影像恢復(fù)正常;顯效:腹痛消失，腹脹減輕，恢復(fù)排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像恢復(fù)正常，癥候積分減少大于等于70%;有效:腹痛腹脹減輕，有排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像有改善，癥狀積分減少大于等于30%;無效:治療后臨床癥狀、體征、腹部X線無改善，甚或加重，癥狀積分減少小于等于30%。

2.2 臨床療效

2.2.1 組間主要證候頻率比較 患者的證候分布，從腸結(jié)病證候出現(xiàn)頻率來看，腸結(jié)病患者具有氣滯、熱結(jié)、津虧、血瘀的特點，均出現(xiàn)不同程度“痛、脹、吐、閉”等四大癥，即腹痛、腹脹、嘔吐、便閉。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＞0.05)。見表1。

2.2.2 腸結(jié)病氣機壅滯證、實熱內(nèi)結(jié)證、脈絡(luò)瘀阻證、氣陰兩虛證頻率出現(xiàn)比較 證型由高到低依次排列為氣機壅滯證、實熱內(nèi)結(jié)證，脈絡(luò)瘀阻證，氣陰兩虛證，癥候頻率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。主要癥候“痛、吐、脹、閉”四組均有，臨床常呈氣滯熱結(jié)夾雜、氣滯血瘀夾雜、氣滯熱結(jié)傷津夾雜、氣陰兩虛與氣滯夾雜等。見圖1。

表1 組間主要證候頻率比較 (n，%)

圖1 四種證型頻率出現(xiàn)比較

觀察36例腸結(jié)病，其中氣機壅滯證19例，治愈6例 (31.58.%)，顯效 7例 (36.84%)，有效 4例(21.05%)，無效 (病情加重轉(zhuǎn)為完全性腸梗阻)2例(10.53%);實熱內(nèi)結(jié)9例，治愈3例 (33.33%)，顯效4例 (44.44%)，有效2例 (22.22%)，無效0例;脈結(jié)瘀阻5例，治愈1例 (20%)，顯效2例 (40%，有效1例 (20%)，無效1例 (20%)并發(fā)腸出血;氣陰兩虛3例，治愈1例 (33.33%)，顯效1例 (33.33%)，有效1例 (33.33%)，無效0例。見表2。

表2 4組治療后療效判定 (n，%)

3 討論

腸道位居腹中，為傳化之腑，司水谷的傳送、消化、轉(zhuǎn)輸之職。其生理特點為瀉而不藏，動而不靜，降而不升，實而不滿，以通降下行為順，以滯塞上逆為病。

飲食不節(jié)，勞累過度，寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，瘀血凝滯，燥屎內(nèi)結(jié)或蛔蟲聚團等因素，使腸道氣血痞結(jié)，通降失調(diào)而發(fā)病。臨床表現(xiàn)為痛、嘔、脹、閉四大癥候。腸道氣血凝滯，阻塞不通，不通則痛;腸道閉阻，胃腸之氣上逆則嘔;清氣不能上升，濁氣不能下降，氣體、液體積于腸內(nèi)則脹;腸道傳導(dǎo)失司，大便、矢氣不通則閉。嘔吐頻繁、飲食不能，津液大耗，則出現(xiàn)傷陰津虧之證候。若氣滯血瘀，脈絡(luò)閉塞，則致血不循經(jīng)，血行失常，可致嘔血、便血;若氣滯血瘀，郁久化火，則腸道血肉敗腐，可致高熱、腹膜刺痛征象。熱毒熾盛，邪實正虛，正不勝邪，陰陽兩傷，導(dǎo)致亡陰、亡陽等一系列病變。不完全性腸梗阻選擇的病案均排除后二種情況。本病病情復(fù)雜多虛實夾雜，寒熱錯雜。筆者緊緊抓住“痛、嘔、脹、閉”四大癥候，抓住氣、滯、熱、結(jié)、血瘀、津虧的主要病機。以通降瀉熱，行氣導(dǎo)滯，化瘀生津為主。用通腸方結(jié)合辨證論治法治療腸結(jié)病。方中萊菔子消食化積、除脹行滯;厚樸味苦，辛、溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，行氣下氣，燥濕，消積， 《別錄》謂:“療腹痛脹滿”;木香味亦辛、苦、溫、入脾、胃、大腸經(jīng)，能行氣、調(diào)中、止痛， 《本草綱目》謂:“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”。枳實味苦、辛，微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，能破氣消積、除痞，《別錄》謂:“破結(jié)實，消脹滿”，用于食積停滯，腹痛便秘;黃芩味苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，助通腑泄熱;酒大黃味苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，功能瀉下攻積、通腑泄熱、活血化瘀?！侗窘?jīng)》謂:“下瘀血、血閉寒熱，破瘀癥積聚，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”;蘆根清熱生津、止嘔除煩，用治胃家嘔逆，亦可與姜汁合用，如蘆根飲， 《新修本草》謂: “療嘔逆不下食”等，全方寒熱并用共奏通降泄熱、行氣導(dǎo)滯、化瘀生津之功。