賀小麗，湯小清，鄒華英，肖敬國(guó)，陳建華，曾 良，葉志萍

（萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

我國(guó)是乙肝流行的高發(fā)區(qū)，現(xiàn)有 1億 2千萬(wàn)HBsAg攜帶者，妊娠合并乙肝病毒攜帶者每年約有150萬(wàn)孕婦［1］。妊娠期間，身體營(yíng)養(yǎng)消耗增加，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)，尤其到妊娠后期，因孕婦細(xì)胞免疫功能改變，受感染的肝細(xì)胞數(shù)目增多，故免疫反應(yīng)劇烈，易致肝細(xì)胞壞死而發(fā)生凝血功能障礙，故分娩時(shí)產(chǎn)后出血率較高。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科予以口服芪根杜仲散聯(lián)合卡孕栓防治乙肝病毒攜帶者產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用取得了很好的效果，大大減少了產(chǎn)后出血率，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2010年1月至2012年3月本院婦產(chǎn)科收治的90例乙肝病毒攜帶的孕婦，并均在本院住院分娩，年齡18～37歲，妊娠 36周以上，血色素＞100 g·L-1，血小板＞100×109·L-1，凝血四項(xiàng)正常。 肝功能檢查正常，近半年觀察無變化者，近期內(nèi)未使用前列腺素抑制劑，無前列腺素藥物禁忌證。均為順產(chǎn)，新生兒體質(zhì)量2.6～3.8 kg。初產(chǎn)婦72例、經(jīng)產(chǎn)婦18例；產(chǎn)后均無胎盤粘連、植入及產(chǎn)道裂傷；隨機(jī)分為2組，研究組（54例）孕36周時(shí)予以口服芪根杜仲散:煎服，每日1劑，分2次服，連服用至臨產(chǎn)前,胎盤娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg；對(duì)照組（36例）胎盤娩出后立即肌注縮宮素20 U。

1.2 方法

1.2.1 藥物

芪根杜仲散為黃芪20 g、杜仲10 g、板蘭根30 g；卡孕栓:東北制藥總廠產(chǎn)品；縮宮素:河南輔仁懷慶堂制藥有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 研究組方案設(shè)置

妊娠36周產(chǎn)檢時(shí)查肝功能、凝血四項(xiàng)無異常，口服中藥每日一劑，分兩次服用，連服至臨產(chǎn)前，再?gòu)?fù)查凝血四項(xiàng)，胎盤娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg。

1.3 效果判定

1.3.1 凝血四項(xiàng)測(cè)定

日本Sysmex公司的CA-1500全自動(dòng)血凝儀、日本Sy smex公司配套試劑及質(zhì)控品，靜脈采取妊娠晚期合并乙肝病毒攜帶者口服芪根杜仲散治療前后血液 1.8 mL注入 0.2 mL，109mmol·L-1枸櫞酸鈉真空管內(nèi),立即輕輕顛倒混勻,再各采2 mL血液注入無抗凝劑的真空管?？鼓芤?000 r·min-1，離心10 min，取血漿嚴(yán)格按照儀器使用說明書檢測(cè)PT、PT-INR、APTT、FIB。測(cè)定前用儀器配套質(zhì)控品做室內(nèi)質(zhì)控，各項(xiàng)指標(biāo)均在控，所有檢測(cè)均在采血后2 h內(nèi)完成。

1.3.2 產(chǎn)后2 h出血量判定

記錄產(chǎn)后2 h出血量，采用稱重法:在胎盤剝離前以彎盤放在臀下收集羊水與尿液，以免羊水與尿液混于血液，減少誤差。將浸血的產(chǎn)單、紗布重量減去敷料標(biāo)準(zhǔn)重量，按血比重為1.05換算出血的毫升數(shù)。

1.3.3 第二產(chǎn)程時(shí)間判定

采用時(shí)鐘以分為單位記錄宮口開全至胎兒娩出后時(shí)間。

1.3.4 陰道惡露干凈時(shí)間判定

產(chǎn)后 7、14、30 d 電話隨訪，42 d 均返院復(fù)查（婦檢、白帶常規(guī)、血常規(guī)、子宮附件B超）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)。 以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

孕晚期口服芪根杜仲散聯(lián)合胎兒娩出后舌下含服卡孕栓與胎兒娩出后肌注縮宮素治療后，妊娠合并乙肝病毒攜帶者凝血功能PT、APTT檢查數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。產(chǎn)后 2 h陰道出血量及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)褥期陰道惡露干凈時(shí)間進(jìn)行比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）（表 2），應(yīng)用芪根杜仲散聯(lián)合卡孕栓治療54例，隨訪42 d，均未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。

表1 芪根杜仲散治療后2組凝血功能比較

表1 芪根杜仲散治療后2組凝血功能比較

組別 n PT t/s APTT t/s研究組 54 11.60±0.40 26.3±0.40對(duì)照組 36 13.21±0.38 29.8±0.54

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后情況比較

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后情況比較

組別 n研究組 54對(duì)照組 36產(chǎn)后2 h出血量V/mL 陰道惡露干凈時(shí)間t/d 80.25±15.52 50.5±1.5 22±5295.52±30.21 82.5±2.2 35±3第二產(chǎn)程時(shí)間t/min

3 討論

任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)生產(chǎn)后出血。胎兒娩出后2 h出血量超過400 mL，24 h內(nèi)出血量超過500 mL者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血約80%是發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)。如果各種原因引起的子宮收縮乏力或凝血因素缺乏，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血［2］。

乙肝病毒攜帶者肝臟活體組織檢查，正常者僅占10%，灶性炎癥和非特異反應(yīng)性炎癥占40%，輕度慢性肝炎25%，有明顯小葉病變的慢性肝炎和活動(dòng)性慢性肝炎約占10%，其中有個(gè)別已是早期肝硬化［3］。有一些乙肝病毒攜帶患者,病毒復(fù)制量很高,但肝臟損傷的某些指標(biāo)還沒出現(xiàn)異?；蛑怀霈F(xiàn)輕度異常,再加上機(jī)體代償能力也較強(qiáng),則凝血功能的異常表現(xiàn)沒有其他患者嚴(yán)重。由于肝功能損害，加之產(chǎn)程中能量大量消耗，肝糖元分解增加以及疼痛等原因引起患者進(jìn)食量減少，能量供給不足，患者疲勞感增加，是宮縮乏力的主要原因，易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程，最后是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成，然而凝血酶原和纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等由肝臟合成，其中凝血酶原的生長(zhǎng)，必須有維生素K的參與，若肝臟受到損害時(shí)即使有足量的維生素k也不能合成凝血酶原，導(dǎo)致凝血功能障礙［4］。PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)?zāi)蜃英瘛ⅱ?、Ⅶ、Ⅹ在血漿中的水平，活性功能，上述因子減少，成為乙肝患者PT延長(zhǎng)的原因之一。APT T延長(zhǎng)可見于因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ減少或缺乏,也可見于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纖維蛋白原減少,或血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),以上多種因素作用的結(jié)果,就引起患者PT、APT T延長(zhǎng)。在本次研究中還可發(fā)現(xiàn),PT、APTT結(jié)果均在正常范圍,但乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦卻有出血傾向。結(jié)合徐獻(xiàn)群等［5］報(bào)道認(rèn)為乙肝患者除了做PT、APTT等常規(guī)篩查項(xiàng)目外,應(yīng)進(jìn)一步做血漿凝血因子活性檢測(cè)更能了解病情。

妊娠期肝臟的生理變化:孕婦血清ALT和AST多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期升高，產(chǎn)后很快恢復(fù)正常［6］。 Knopp 等［7］研究發(fā)現(xiàn):妊娠晚期 AST 活性較口服避孕藥婦女升高，其增高可能與之部分來自胎盤尤其是妊娠晚期胎盤分泌較多有關(guān)。孕期產(chǎn)生多量?jī)?nèi)源性雌激素，均須在肝內(nèi)滅活，故妊娠合并乙肝病毒攜帶者肝臟負(fù)擔(dān)明顯加重。

中醫(yī)學(xué)肝臟的生理功能:通于春氣，五行屬木，居陰陽(yáng)之中水火之間，動(dòng)靜相合，陰陽(yáng)相貫，其性曲直剛?cè)幔w陰而用陽(yáng)，既藏有形之血，又疏無形之氣。肝主疏泄和主藏血，《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。晚期妊娠合并乙肝病毒攜帶者雖無明顯癥狀,但究其病機(jī)為邪俊正虛,治療上應(yīng)以祛邪扶正為治則［8］。中醫(yī)病理基礎(chǔ)大多為:邪俊正虛。邪?。ㄒ腋尾《荆每腿敫巍獰釘_沖任—迫血妄形—出血；正虛 （妊娠期母體一系列的生理性變化，胎兒營(yíng)養(yǎng)需求增加，致母體體質(zhì)虛弱，免疫力低下）—?dú)馓?、肝腎虛—?dú)獠粩z血，肝不藏血，沖任失養(yǎng)—出血。放以黃芪益氣固表、杜仲益氣攝血、補(bǔ)肝腎、固沖任；板蘭根清熱、涼血、解毒（抗病毒）而不致熱傷脈絡(luò)、迫血妄形，而達(dá)到止血目的。

卡孕栓是PGF2a的衍生物15-甲基PGF2a甲酯，其主要靶器官是子宮,對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用，強(qiáng)烈收縮縮短子宮平滑肌纖維并子宮收縮頻率，同時(shí)促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，達(dá)到治療產(chǎn)后出血的目的。其效果不受體內(nèi)雌激素水平的影響，對(duì)其它器官的副作用很少。目前大多數(shù)醫(yī)院普遍使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，但縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量，反而效果不佳，出現(xiàn)不良反應(yīng)，可引起高血壓或水潴留。故24 h總量應(yīng)控制在80～100單位內(nèi)。

對(duì)有出血高危因素的產(chǎn)婦，無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)，已有多量出血后再使用藥物影響效果。一方面，子宮肌組織缺氧，對(duì)藥物敏感性降低；其次出血量超過血容量40%以上時(shí)，凝血物質(zhì)因消耗而減少，即使宮縮好也可發(fā)生凝血功能障礙而出血。因此，針對(duì)性的選擇預(yù)防用藥是明智的。綜上所述，筆者認(rèn)為結(jié)合乙肝患者整體綜合治療的思路，并結(jié)合妊娠期特點(diǎn)，芪根杜仲散既突出了抗病毒，又阻止了乙肝病毒攜帶者體內(nèi)病毒的活躍復(fù)制，降低了其傳染性。結(jié)合卡孕栓促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著。且估算每日中藥價(jià)格為5.5元，較實(shí)惠，1個(gè)月費(fèi)用約165元，適合廣大基層使用。

中醫(yī)藥對(duì)慢性乙肝病因及治療的研究取得了一些進(jìn)展，無論在辨證施治、專方治療、中西醫(yī)結(jié)合治療還是在針灸等外治法治療中，都取得了較好的療效。但中醫(yī)藥對(duì)無癥狀乙肝病毒攜帶治療，尤其是孕婦，研究存在一定的欠缺，筆者正在做這方面的探討。

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