林鴻寬，周之平，曾 峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科,福建 福安 355000）

胸腰椎骨折是骨外科常見的骨折類型之一，約占脊柱骨折發(fā)生率50%，而且胸腰椎骨折多不伴有神經(jīng)障礙。近幾年來,脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迅速,它在獲得與開放手術(shù)療效相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)還能最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥并縮短住院及康復(fù)時(shí)間［1］。經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是近年來新發(fā)展的技術(shù)之一,但目前報(bào)道類似的方法多種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)［2-3］。福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院2010年7月至2011年7月，分別采用后路微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定與微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定2種方法治療無神經(jīng)障礙的不穩(wěn)定胸腰段骨折共81例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

81例無神經(jīng)障礙的不穩(wěn)定胸腰段骨折患者，術(shù)前、術(shù)后行X線檢查及CT檢查。根據(jù)AO分型，均為A型損傷，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3，無神經(jīng)癥狀、無需椎管減壓，傷椎椎弓根完整的椎體骨折。其中采用后路微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療（A組）38例，男 24 例，女 14 例；年齡（40.2±8.6）歲；損傷節(jié)段:T112例，T1214例，L116 例，L26 例；依據(jù)正側(cè)位X線片及骨折椎體橫斷面CT掃描明確骨折類型（Denis分型）:單純壓縮性骨折14例,爆裂性骨折24例。采用微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療（B 組）43例，男 28 例，女 15例，平均年齡（42.4±9.3）歲；損傷節(jié)段:T113 例，T1219 例，L116 例，L25例；Denis分型:單純壓縮性骨折15例，爆裂性骨折28例。

1.2 手術(shù)方法

A組:施行后路微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定手術(shù)治療，患者全身麻醉，取俯臥位。正位X線透視下，克氏針對(duì)椎弓根中心點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒，沿著標(biāo)記做6個(gè)長約為1.5 cm縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，進(jìn)行電凝止血。通過脊柱PAK穿刺針確定皮膚進(jìn)針部位，通過正位X線透視引導(dǎo)經(jīng)皮穿到小關(guān)節(jié)突和橫突的交點(diǎn)，在正位X線透視下，PAK穿刺后針尖在左側(cè)腰椎弓根外緣10點(diǎn)方位，右側(cè)位于椎弓根外緣2點(diǎn)，再側(cè)位X線透視下對(duì)進(jìn)針方向和角度進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。將PAK穿刺針穿入椎弓根后，取出針內(nèi)芯，放置導(dǎo)絲，取出針管。通過3級(jí)軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行逐級(jí)的張開通道，移除前2級(jí)擴(kuò)張器，留下第3級(jí)擴(kuò)張器作為攻絲過程中的保護(hù)。經(jīng)過導(dǎo)絲插入攻絲，對(duì)椎弓根進(jìn)行攻絲，在導(dǎo)絲和透視引導(dǎo)下旋入椎弓根，取出導(dǎo)絲。同法安裝同側(cè)傷椎下位椎弓根螺釘。上下兩枚椎弓根螺釘置入后，將兩螺釘延長桿中間夾一延長桿模具進(jìn)行組裝，以確定傷椎椎弓根螺釘皮膚進(jìn)針點(diǎn)。同樣方法置入傷椎椎弓根螺釘，旋轉(zhuǎn)螺釘延長桿，使3個(gè)端頭卡口結(jié)合為一體。安裝置棒器，選擇合適長度的螺釘棒，并且將置棒器穿過螺釘釘尾，保證棒位置準(zhǔn)確無誤后，先臨時(shí)鎖緊螺母，再用鎖緊手柄進(jìn)行最終鎖緊，直至鎖緊螺母被折斷，對(duì)側(cè)同法。B組:施行微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，除傷椎不置釘外，同法安裝傷椎上、下位椎弓根螺釘。同樣方法置入安裝連接棒并鎖定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月的椎體高度與正常椎體高度的百分比、矢狀面Cobb角。傷椎前緣高度=（傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度）×100%；傷椎前緣參考高度=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2；矢狀面Cobb’s角在側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb’s角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、從受傷到接受手術(shù)治療的時(shí)間（T）及傷椎部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者一般臨床資料的比較

2.2 2組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

所有患者手術(shù)順利,未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間60～100 min，平均75 min；術(shù)中失血量60～180 mL，平均100 mL。2組術(shù)前椎體高度、矢狀面 Cobb’s角相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)后椎體高度、矢狀面Cobb角均有明顯改善（P＜0.05）。A組術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月椎體前緣高度、Cobb’s角較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組術(shù)后1周、術(shù)后12月椎體前緣高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后椎體高度、矢狀面Cobb角改善情況，A組均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2、圖 1—2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后傷椎前緣高度比、Cobb’s角比較

表2 2組術(shù)前及術(shù)后傷椎前緣高度比、Cobb’s角比較

T0:術(shù)前，T1:術(shù)后 1周，T2:術(shù)后 12個(gè)月；*P＜0.05與同組 T0相比，△P＜0.05與同組 T1相比，◇P＜0.05與 B 組相比。

組別 n 傷椎前緣高度比值/% 矢狀面Cobb角/（°）T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 38 39.32±5.35 97.35±3.77*◇ 97.20±2.98*◇ 26.76±2.13 11.47±3.16* 12.53±4.04*◇B 43 44.72±4.93 94.47±3.54* 90.28±2.77*△ 25.22±2.11* 14.59±2.76 17.99±3.04*△

圖1 T12椎體爆裂性骨折行微創(chuàng)傷椎置釘技術(shù)復(fù)位固定（男，36歲）

圖2 T12椎體爆裂性骨折行微創(chuàng)跨節(jié)段框弓根螺釘技術(shù)復(fù)位固定（女，55歲）

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪8～22個(gè)月,平均12個(gè)月,A組無斷釘斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)等現(xiàn)象,B組2例出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、2例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)（內(nèi)固定物失效）。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床意義

目前治療無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折方法很多，以往一般較多采用傳統(tǒng)的開放式內(nèi)固定手術(shù)，由于須廣泛顯露而致切口長、創(chuàng)傷大、出血多,而術(shù)中廣泛剝離骶棘肌以及牽拉易導(dǎo)致術(shù)后肌肉及神經(jīng)萎縮和瘢痕產(chǎn)生，以致術(shù)后發(fā)生慢性頑固性腰痛和活動(dòng)受限等并發(fā)癥。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)獲得迅速發(fā)展，1995年Mathews等［4］在X線透視下實(shí)施了經(jīng)皮腰椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，揭開了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的序幕。2001年Foley等報(bào)道了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。目前微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)已初步顯示出其較明顯的優(yōu)越性,它不僅與開放手術(shù)療效相當(dāng),而且還具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］。

3.2 微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定的優(yōu)勢

本文采用的新型國產(chǎn)微創(chuàng)USS空心椎弓根釘系統(tǒng)器械在原有經(jīng)皮Sextant系統(tǒng)基礎(chǔ)上重新設(shè)計(jì)，可同時(shí)固定相鄰的3個(gè)椎體，完成了由原來2點(diǎn)固定演變?yōu)?點(diǎn)固定，具備了更加穩(wěn)定的固定效果。由于傷椎椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮，經(jīng)復(fù)位撐開后，椎體內(nèi)會(huì)形成空殼樣變,不僅不利骨折的愈合，還會(huì)因應(yīng)力集中導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂，導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。由于傷椎置釘,增加了固定階段、固定點(diǎn)，增加對(duì)骨折節(jié)段的把持力從而增加了固定的強(qiáng)度，有效分散作用于內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力,從而減少內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。另外,傷椎置入的椎弓根螺釘可以幫助傷椎復(fù)位,其原理是:1）通過傷椎螺釘?shù)那税巫饔脦椭謴?fù)椎體的高度；2）通過撐開復(fù)位可以在傷椎的椎弓根螺釘上直接施加頂推力，有利于恢復(fù)脊柱正常的生理曲度并進(jìn)行復(fù)位；3）以傷椎釘為支點(diǎn)壓縮后柱,使后柱短縮,達(dá)到復(fù)位的目的。本文通過研究證實(shí)，經(jīng)傷椎置釘固定在術(shù)后隨訪傷椎復(fù)位效果好,傷椎術(shù)后遠(yuǎn)期椎體高度維持良好,無內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥，療效肯定。因此從生物力學(xué)的角度來看，微創(chuàng)經(jīng)傷椎置釘6釘內(nèi)固定較跨階段的4釘固定方法具有明顯的優(yōu)勢。

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