毛紅霞,樊小慧,龔 輝,潘永平
(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科,南昌 330000)
我國(guó)的結(jié)核病位居全球第二[1],也是乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)高發(fā)區(qū),乙肝是我國(guó)臨床上一種常見(jiàn)的傳染性疾病,目前約有1.2億人為乙肝病毒攜帶者,國(guó)內(nèi)大約有1800萬(wàn)慢性乙肝患者[2]。不少慢性乙肝患者還同時(shí)患有肺結(jié)核疾病,在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行抗結(jié)核治療的過(guò)程中,常常會(huì)出現(xiàn)肝功能異常的情況,肝臟細(xì)胞受到嚴(yán)重破壞,繼而有乙肝病毒大量釋放入血液中,從而將體內(nèi)特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)激活,最終加重患者肝臟損害的嚴(yán)重程度。目前世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的常規(guī)化療方案治療結(jié)核病療效顯著,但是造成的肝損害程度也十分明顯[3],部分患者因?yàn)榛熞鹇砸腋渭毙园l(fā)作,甚至最后肝功能衰竭而出現(xiàn)死亡。為此,筆者通過(guò)對(duì)比研究探討核苷類(lèi)藥物抗病毒治療乙肝合并肺結(jié)核患者在抗結(jié)核化療過(guò)程中的臨床療效,報(bào)告如下。
選擇2009年2月至 2012年4月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院住院治療的50例肺結(jié)核病合并慢性乙肝患者,所有患者經(jīng)抗結(jié)核治療后均出現(xiàn)不同程度的肝功能異常情況,且均符合以下條件:1)慢性乙肝患者,乙肝表面抗原檢查為陽(yáng)性,HBVDNA陽(yáng)性,肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高為正常值上限的2倍以上;2)初治肺結(jié)核患者,無(wú)心、肺、腎等重要臟器的疾患;3)排除乙肝以外的其他肝臟疾??;4)無(wú)飲酒史,近期未服用任何引起肝功能異常的藥物。
將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組25例,男15例,女10例,年齡17~56歲,慢性乙肝病程9~18年;對(duì)照組25例,男17例,女8例,年齡16~55歲,慢性乙肝病程10~20年。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2組抗結(jié)核治療均采用如下方案:異煙肼0.3 g·d-1,利福平0.45g·d-1,口服 6~12 個(gè)月;乙胺丁醇 0.75g·d-1,吡嗪酰胺 0.5 g tid,口服2~3個(gè)月。2組護(hù)肝治療均采用如下方案:葡醛內(nèi)酯片0.3 g tid,口服治療,從抗結(jié)核治療開(kāi)始起使用,至抗結(jié)核治療結(jié)束。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上增加抗乙肝病毒治療:拉米夫定100 mg或恩替卡韋0.5 mg,每天1次,從抗結(jié)核治療開(kāi)始起使用,至抗結(jié)核治療結(jié)束。
治療后第10、30天檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)等血清肝功能指標(biāo)水平;治療前和治療后第3個(gè)月檢測(cè)血清HBV-DNA水平。當(dāng)ALT升高3倍(120 U·L-1)或升高2倍(80 U·L-1)且 TBil大于 22 μmol·L-1時(shí)停止抗結(jié)核治療。
2組治療第10、30天血清肝功能指標(biāo)水平比較見(jiàn)表1;2組治療前及治療第30天血清HBV-DNA水平比較見(jiàn)表2;因肝損害而停止抗結(jié)核治療率:觀察組2例,占8%,對(duì)照組7例,占28%,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。
表1 2組治療第10、30天血清肝功能指標(biāo)水平比較
表1 2組治療第10、30天血清肝功能指標(biāo)水平比較
*P<0.05與對(duì)照組比較。
組別 n第10天 第30天ALT/(U·L-1) AST/(U·L-1) TBil c/(μ·mol·L-1) ALT/(U·L-1) AST/(U·L-1) TBilc/(μ·mol·L-1)觀察組 25 92.5±16.4* 61.3±16.9* 15.4±4.8* 48.6±18.3* 37.1±15.4* 17.9±4.5*對(duì)照組 25 104.2±15.3 76.6±17.3 19.8±4.5 97.1±20.5 81.4+18.6 22.3±3.7
表2 2組治療前后HBV-DNA水平比較,lg 拷貝數(shù)·mL-1
表2 2組治療前后HBV-DNA水平比較,lg 拷貝數(shù)·mL-1
﹟P<0.05與 對(duì)照組比較。
組別 n 治療前 治療后觀察組 25 6.1±0.7 3.0±0.5﹟對(duì)照組 25 6.0±0.7 5.8±0.7
多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟都有一定毒性,特別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝臟損害,而無(wú)癥狀HBV-DNA陽(yáng)性的結(jié)核病患者,在化療過(guò)程中更容易出現(xiàn)肝功能受到損害的情況。近些年來(lái),越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核患者,特別是并有HBV-DNA陽(yáng)性的結(jié)核患者的肝功能影響程度及治療措施。相關(guān)研究結(jié)果表明,無(wú)癥狀HBV-DNA陽(yáng)性的結(jié)核患者中,大多數(shù)都有不同程度的肝功能損害情況[4]。
本研究在對(duì)患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的同時(shí),應(yīng)用核苷類(lèi)藥物抗病毒治療,檢查結(jié)果顯示患者各肝功能指標(biāo)水平較對(duì)照組明顯降低(P<0.05),且血清HBV-DNA復(fù)制情況也明顯受到抑制(P<0.05),結(jié)果表明,抗病毒治療能顯著抑制乙肝病毒復(fù)制,同時(shí)提高肝臟細(xì)胞對(duì)結(jié)核藥物肝毒性的耐受性,從而減輕其對(duì)肝細(xì)胞的損傷程度。有人推測(cè)認(rèn)為患者血清HBV-DNA水平可能與乙肝病毒攜帶者服用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝臟損傷存在一定的聯(lián)系,已有研究將核苷類(lèi)藥物應(yīng)用于進(jìn)行腫瘤化療或者免疫抑制劑治療的慢性乙肝患者,結(jié)果均顯示此種方法具有良好的預(yù)防、治療作用,可以明顯減輕化療藥物對(duì)肝臟的損害作用[5]。乙肝病毒大量復(fù)制可以刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性的免疫應(yīng)答,使得肝臟組織病變程度逐漸加重,國(guó)內(nèi)有研究[6]報(bào)道,HBV-DNA 陽(yáng)性者肝臟病變程度總體上明顯重于HBV-DNA陰性者。因而對(duì)同時(shí)患有結(jié)核病和乙肝的患者在抗結(jié)核治療時(shí)需要使用核苷類(lèi)藥物進(jìn)行治療,這樣可以有效抑制乙肝病毒的復(fù)制,從而提高患者肝臟對(duì)化療藥物的耐受性,使得患者能夠完成抗結(jié)核化療。
綜上所述,核苷類(lèi)藥物、護(hù)肝治療聯(lián)合化療可以明顯減少乙肝合并肺結(jié)核患者在抗結(jié)核化療中誘發(fā)產(chǎn)生慢性乙肝急性發(fā)作的幾率。這一臨床研究結(jié)果為提高肺結(jié)核合并乙肝患者肝臟對(duì)化療的耐受性,使得更多此類(lèi)患者順利完成化療過(guò)程,順利治愈結(jié)核病奠定了基礎(chǔ)。
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