江 濤 高 冰 張 江 王亞雷

（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。在積極藥物和無創(chuàng)機(jī)械通氣 （NIPPV）治療條件下，COPD患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）治療［1］。但人工氣道的建立和機(jī)械通氣存在發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）可能［2］。筆者在 IPPV 治療的同時(shí)加用中藥加味宣白承氣湯，改善血?dú)庵笜?biāo)及通氣指標(biāo)，并減少機(jī)械通氣時(shí)間，發(fā)揮中藥對患者的保護(hù)作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2012年8月四川省自貢市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并肺性腦病患者64例，診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)。其中男性42例，女性22例；年齡62～78歲。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重意識障礙如嗜睡、昏睡、昏迷等；NIPPV治療失敗，意識障礙加重或血?dú)庵笜?biāo)惡化；低氧血癥 PaO2＜50 mmHg 或氧合指數(shù) （PaO2/FiO2）＜200 mmHg，PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）。入選病例按隨機(jī)數(shù)字表分兩組，治療組33例在IPPV加綜合治療的同時(shí)加用中藥加味宣白承氣湯；對照組31例予IPPV加綜合治療。兩組患者在性別、年齡、病程、嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者行床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度，常規(guī)下胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，接VelaTM呼吸機(jī)，通氣模式選用：SIMV （同步間歇指令通氣）+PSV （壓力支持），VT＝6～8 mL/kg，在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEP，同時(shí)監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大 PEEPe 為宜［1］。PEEP 值 3～12 cm H2O，PSV 值 10～20 cm H2O，吸氧濃度（FiO2）100％起。予以咪唑安侖3～5 mg/h持續(xù)鎮(zhèn)靜，維持鎮(zhèn)靜評分3～4分，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。治療組給予加味宣白承氣湯（生石膏30 g，生大黃10 g，杏仁15 g，瓜蔞皮15 g，葶藶子30 g，蘇木30 g。用全自動(dòng)煎藥機(jī)水煎300 mL，50 mL/次，每4小時(shí)胃管內(nèi)管喂，每日1劑）。兩組均給定期應(yīng)用生理鹽水加強(qiáng)氣道濕化并吸痰、積極抗感染、祛痰、并以茶堿、支氣管擴(kuò)張劑等藥物改善通氣，維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定。在插管前、機(jī)械通氣后24、48 h分別抽血?dú)獠⒂涗泟?dòng)脈血酸堿度（PH）、氧分壓（PO2），二氧化碳分壓（PCO2）、氣道峰壓（Ppeek）、平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、吸氧濃度（FiO2）等指標(biāo)。當(dāng)FiO2降至50％以下時(shí)應(yīng)盡快過渡到自主通氣模式，減輕機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導(dǎo)撤機(jī)過程并評價(jià)能否撤機(jī)。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間均＞2 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 χ2檢驗(yàn)或 t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較 見表1。兩組患者治療前 PH、PO2、PCO2差異不顯著（P＞0.05）。治療后24 h及48 h與治療前比較PH、PO2、PCO2明顯改善（P＜0.05）。治療后 24 、48 h PH、PO2、PCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后通氣指標(biāo)比較 見表2。兩組患者治療前 Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后24 h及48 h均較治療前改善明顯 （P＜0.05）。治療組與對照組比較，治療后24 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2無明顯差異（P＞0.05）。治療后48 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2明顯下降（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，△P＜0.05。下同。

組 別PCO2（mmHg）治療組 治療前 87.20±12.40（n＝33）治療后 24 h 64.30±4.70△治療后 48 h 49.50±7.10△PH PO2（mmHg）7.21±0.03 48.60±10.18 7.39±0.03△ 84.22±4.10△7.38±0.02△ 87.10±5.80△對照組 治療前 86.50±11.90 7.20±0.04 49.20±11.28（n＝31）治療后 24 h 7.38±0.03△ 84.40±6.20△ 65.30±5.57△治療后 48 h 7.39±0.02△ 85.30±5.40△ 51.50±6.90△

表2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較（cmH2O，±s）

表2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較（cmH2O，±s）

與對照組治療后48 h比較，*P＜0.05。

組 別治療組 治療前（n＝33）治療后 24 h治療后48 h Ppeek Pplat 28.27±3.17 25.64±2.27 20.68±3.55△ 17.68±2.87△16.45±2.61*△ 13.11±2.31*△對照組 治療前 27.96±1.96 25.39±2.14（n＝31）治療后 24 h 21.04±2.98△ 17.25±2.11△治療后 48 h 20.17±1.78△ 17.01±2.98△PEEP FiO2 8.72±2.25 100 6.48±1.37△ 74.21±2.57△4.27±1.33*△ 40.39±3.42*△8.54±3.41 100 6.51±2.39△ 75.57±3.66△6.25±2.12△ 73.58±4.27△

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較 見表3。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較（±s）

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05。

組 別 n 機(jī)械通氣時(shí)間（h） 住ICU時(shí)間（d）治療組 33 72.65±25.72* 5.37±3.58*對照組 31 117.48±30.69 8.75±2.82

3 討論

機(jī)械通氣是搶救AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病的有效手段，AECOPD早期患者的行NPPV療效是肯定的［3］。但是有10％~20％患者雖經(jīng)強(qiáng)有力的保守治療，仍無法搶救其生命，意識障礙和呼吸性酸中毒較嚴(yán)重的患者使用，無創(chuàng)失敗的機(jī)會更大［4］。故NPPV時(shí)因患者嚴(yán)重不耐受、痰液嚴(yán)重潴留并排除障礙、進(jìn)行性惡化的意識障礙等需及時(shí)建立人工氣道和IPPV。但I(xiàn)PPV治療過程中常而過高的PEEP和平臺壓會增加氣壓傷的發(fā)生率［5］。機(jī)械通氣時(shí)間過長可增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率。

肺性腦病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“昏躁”、“昏憒”、“喘證”、“閉證”、“脫證”等范疇，其病理主要為濁痰、血瘀、燥屎等錯(cuò)雜交結(jié)而成［6］。對于這種多因素復(fù)合性疾病，急性期治療以祛邪法為主，宣肺通腑法治療本病有其特色和優(yōu)勢［7］。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，取白虎、承氣兩方之意，司使肺氣宣降，腑氣暢通，專治肺與大腸的同病證。方中生石膏與大黃合用共為君，兼清肺胃腸腑之熱，蕩滌腸胃邪實(shí)積聚?？嘈尤逝c瓜蔞皮合用為丞同走肺腸，清肺化痰，杏仁亦有通便作用。佐以葶藶子為手太陰經(jīng)正藥，滑潤而香，專瀉肺氣。蘇木甘、咸、平，性微寒涼而活血。六藥合用宣肅肺氣，清肺化痰，攻下腑實(shí)，是“臟腑合治法”的體現(xiàn)，也符合“肺與大腸相表里”的中醫(yī)學(xué)理論。現(xiàn)代研究認(rèn)為，宣白承氣湯可通過激活sIgA免疫應(yīng)答，中和體內(nèi)抗原，減輕其對機(jī)體的損傷，從調(diào)節(jié)黏膜免疫功能這一溝通肺、腸的生物學(xué)機(jī)制，故能明顯降低氣道峰壓（PIP）、平臺壓（Pplat）、氣道阻力（Raw），改善氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）等呼吸力學(xué)參數(shù)［8］，從而達(dá)到防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。而機(jī)械通氣時(shí)間的減少更有利于防止VAP發(fā)生。

AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病機(jī)械行IPPV過程加中醫(yī)藥運(yùn)用，能起到改善氧合指數(shù)，避免高濃度氧吸入時(shí)對肺組織造成的損傷。并有效降低高PEEP依賴和降低氣道壓力，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生，并減少機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)對患者的保護(hù)作用，提高療效，值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的機(jī)械通氣指南［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（9）：5l3-5l8.

［2］朱光發(fā)，宋承娟.呼吸機(jī)所致肺損傷的發(fā)生機(jī)制［J］.國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2000，20（2）：91-93.

［3］鄭曉璐，周立賓.納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD并發(fā)輕中度肺性腦病療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（3）：10-12.

［4］Ambrosino N，Vagheggini G.Non-invasive ventilation i11 exacerbations of COPD［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2007，2（4）：471-476.

［5］Eisner MD，Thompson BT，Schoenfeld D，et al.Airway pressures and early barotraumain patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，1165（7）：978-982.

［6］張覺人，周晶.肺性腦病的中醫(yī)研究近況［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（8）：1292-1293.

［7］胡靜，郭永潔.宣白承氣湯在肺系疾病急性期治療中的運(yùn)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（8）：1286-1287.

［8］張忠，喬秋杰.宣白承氣湯對急性肺損傷機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響［J］.新中醫(yī)，2010，42（8）：30-31.