韓興平 陶明珠 陳卓園園

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌（UPCMC）約占頭頸部惡性腫瘤的2％～5％［1］。對以頸部轉(zhuǎn)移癌首診入院的患者，大部分可通過臨床檢查及各種輔助檢查找到原發(fā)灶，但仍有部分患者經(jīng)全面仔細(xì)檢查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，從而給治療帶來困難。對這部分UPCMC患者，需要進(jìn)行有效的心理護(hù)理和健康教育，使患者一方面要積極配合尋找原發(fā)病灶，同時(shí)也對轉(zhuǎn)移灶和潛在原發(fā)灶進(jìn)行積極的治療。筆者根據(jù)UPCMC的臨床特點(diǎn)制定了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施并應(yīng)用于臨床，收到一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組病例為瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年2月至2011年10月經(jīng)病理證實(shí)的60例首診UPCMC患者，為減少干擾因素，入組條件為：（1）一個(gè)或多個(gè)頸部腫塊經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為癌；（2）治療前仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者；（3）無惡性腫瘤病史或不明病灶手術(shù)史；（4）無明確的某器官系統(tǒng)相關(guān)癥狀；（5）無原發(fā)腫瘤的臨床和實(shí)驗(yàn)報(bào)告證據(jù)。常規(guī)檢查包括頭頸部物理檢查，胸部X線，腹部B超，肝、腎功能和血常規(guī)；部分病例行頸部B超、甲狀腺掃描及對可疑部位行 CT 檢查和（或）鼻咽、喉、氣管、食管纖維鏡檢查［2］。符合條件的病例有60例，其中男性39例，女性21例；年齡23～65歲，平均48.30歲。根據(jù)就診順序采用單雙號隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各30例，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者在接診醫(yī)師診治后由研究者對其進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)并發(fā)放健康教育宣傳單；對照組在接診醫(yī)師診治后只發(fā)放健康教育宣傳單而不進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2 評定方法 （1）患者治療配合程度的評定：由研究者對經(jīng)治療3個(gè)月后復(fù)查患者及家屬詢問并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。主動(dòng)配合：患者嚴(yán)格按醫(yī)囑全療程規(guī)律放療、化療或手術(shù)，積極配合醫(yī)師進(jìn)一步尋找原發(fā)灶，對戰(zhàn)勝疾病的充滿信心，能合理飲食和睡眠。被動(dòng)配合：需要醫(yī)師或家屬督促下進(jìn)行放療或化療，基本能配合醫(yī)師進(jìn)一步尋找原發(fā)灶，對戰(zhàn)勝疾病缺乏充分的信心，基本能合理飲食和睡眠。拒絕配合：不能很好配合或拒絕進(jìn)行放療或化療以及尋找原發(fā)灶的檢查，悲觀失望，不能合理飲食和睡眠。（2）患者治療效果的評定：經(jīng)治療3個(gè)月后對患者進(jìn)行復(fù)查以了解治療效果。顯效為頸部臨床癥狀消失；有效為轉(zhuǎn)移癌腫塊體積縮小或數(shù)目減少；無效為轉(zhuǎn)移癌腫塊體積增大或無縮小，數(shù)目增多或無減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療配合情況比較 見表1。結(jié)果示干預(yù)組治療配合程度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療配合情況比較n（％）

2.2 兩組患者治療效果比較 見表2。結(jié)果示干預(yù)組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較n（％）

2.3 兩組患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的情況 干預(yù)組患者在治療中8例（26.66％）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，對照組在治療中2例（6.66％）發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶干預(yù)組原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)率高于對照組（P＜0.05）。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 心理撫慰 通過與患者交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題，如UPCMC患者知道轉(zhuǎn)移癌意味著腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散，再加上原發(fā)灶又不清楚，以及對治療前途的擔(dān)憂都會(huì)引起患者的恐懼、抑郁及絕望等悲觀情緒，從而對進(jìn)一步的檢查和治療持懷疑態(tài)度。護(hù)理人員及時(shí)介入，進(jìn)行具有針對性的心理護(hù)理以減輕重患者的恐懼心理，如告知患者原發(fā)灶不明，說明原發(fā)灶小或病情發(fā)展緩慢，使其減輕悲觀情緒；其次，介紹UPCMC預(yù)后與是否正規(guī)治療密切相關(guān)，經(jīng)正規(guī)治療其5年和10年生存率可分別達(dá)到79.1％和67.4％［3］，從而減輕患者的憂慮，積極配合治療。

3.2 尋找原發(fā)灶 UPCMC中大約有2％～29％的隱性原發(fā)灶在治療后的隨訪中被發(fā)現(xiàn)。原發(fā)灶能夠較快發(fā)現(xiàn)者，可能處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)，惡性程度高，其生存時(shí)間較前者短；能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，說明原發(fā)灶不在治療（主要是放療）范圍或在放射野邊緣；及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，可以有針對性地施行包括原發(fā)灶在內(nèi)的聯(lián)合根治，理論上應(yīng)該優(yōu)于只處理轉(zhuǎn)移灶［2］。因此，尋找原發(fā)灶的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)展中的原發(fā)灶，對其進(jìn)行有針對性的治疔，延長生存時(shí)間。其次，通過各種全面仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，說明原發(fā)灶很小很隱蔽或已被控制。已有學(xué)者觀察到，UPCMC患者原發(fā)灶能夠發(fā)現(xiàn)者，其平均生存時(shí)間低于原發(fā)灶不能發(fā)現(xiàn)者，對此類找不到原發(fā)灶患者也不用過于擔(dān)心，但臨床應(yīng)該嚴(yán)格隨訪。

3.3 放化療并發(fā)癥的護(hù)理 首先，讓患者明確放化療及手術(shù)治療的適應(yīng)證及意義，使患者不懼怕治療，能夠積極配合治療。UPCMC大約70％來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，目前認(rèn)為，UPCMC的頸部治療應(yīng)以放療和手術(shù)為主，化療作為輔助治療手段，部分放療不敏感的N1、N2病例應(yīng)以手術(shù)治療為主；對潛在原發(fā)灶的治療推薦采取選擇性放療。尤其是放射治療在本病治療中具有重要作用，其不僅可以根治頸部轉(zhuǎn)移灶，而且可以預(yù)防治療隱性原發(fā)灶和對側(cè)頸部轉(zhuǎn)移［2-3］。其次，加強(qiáng)放療并發(fā)癥（如放射性皮膚反應(yīng)、口腔口咽黏膜炎、胃腸道反應(yīng)等）的護(hù)理。如放療期間嚴(yán)密觀察頸部等皮膚反應(yīng)情況，對皮膚瘙癢者可分散注意力或予以無刺激性軟膏外涂，出現(xiàn)水皰者立即消毒水皰并用無菌注射器抽出滲液并于創(chuàng)面敷無菌凡士林紗布已保護(hù)皮膚，并盡早用抗生素控制感染，在水皰吸收后，即采用暴露創(chuàng)面療法，出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度患者立即終止放射治療。對口腔口咽黏膜炎患者可常備一個(gè)飲水瓶，經(jīng)常濕潤口腔，每天飲水量在2500 mL以上，囑患者保持口腔清潔，常規(guī)用漱口水含漱，做好解釋，給予心理安慰，待放療縮野后逐漸減輕或消失

3.4 飲食護(hù)理 針對患者出現(xiàn)的口腔黏膜炎及胃腸道反應(yīng)，護(hù)理人員向其講解營養(yǎng)與放療并發(fā)癥及疾病恢復(fù)的關(guān)系，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素食物如瘦肉、豆類、牛奶及魚、蛋類等，多吃新鮮蔬菜及水果，少吃油炸、腌制、辛辣刺激性食物，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)液或給予胃腸外營養(yǎng)。通過正確指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)抵抗力，以保證放療按計(jì)劃完成。

另外，重視爭取家屬的配合亦是護(hù)理干預(yù)的重要內(nèi)容；強(qiáng)調(diào)治療期間及治療后定期隨訪。

4 討論

經(jīng)研究表明，對UPCMC患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者配合治療并提高其治療效果，說明該護(hù)理干預(yù)措施是促進(jìn)UPCMC患者配合治療和提高療效的重要手段，同時(shí)還有利于原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)。進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使患者了解頸部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶不明的可能原因及對治療預(yù)后的影響是減輕患者焦慮心理及促使患者主動(dòng)配合治療的主要環(huán)節(jié)，因?yàn)閷Σ∽兾醋髟敿?xì)介紹，患者通常會(huì)出現(xiàn)兩種常見的不正確的態(tài)度，一種認(rèn)為病變已經(jīng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，是癌癥晚期，屬于不治之癥，因此患者不愿配合治療；另一種認(rèn)為，由于原發(fā)灶不明，目前治療只能針對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，屬于治標(biāo)不治本，因此患者對治療前途缺乏信心，也不愿積極配合治療。因此，對UPCMC患者必須講明其雖然是一種轉(zhuǎn)移性腫瘤，但其約70％來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，屬于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療的同時(shí)，通過選擇性放療也對多數(shù)潛在原發(fā)灶進(jìn)行了治療，并且結(jié)合臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)資料說明UPCMC通過正規(guī)治療取得了較好的治療效果，從而使患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。分析護(hù)理干預(yù)組中被動(dòng)配合治療的病例所占比例明顯高于對照組，說明在護(hù)理干預(yù)中爭取家屬的配合非常重要，因?yàn)榧覍賹颊叩男睦怼⑸砑吧盍?xí)慣更為了解，有條件對患者進(jìn)行監(jiān)督。因此，在對UPCMC患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)最好有家屬在場。

分析護(hù)理干預(yù)組8例發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者，其中6例均為護(hù)理人員在護(hù)理干預(yù)的過程中密切關(guān)注伴發(fā)癥狀，進(jìn)行相應(yīng)的詳細(xì)檢查而發(fā)現(xiàn)的，此類癥狀大多輕微且不典型、易忽略。護(hù)理人員在隨訪過程中堅(jiān)持全面檢查，對可疑部位進(jìn)行重復(fù)或多種方法檢查，最終發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。因此，嚴(yán)格隨訪和仔細(xì)檢查是發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的重要手段。

放射治療是UPCMC的主要治療方法，常見并發(fā)癥有頸部放射性皮膚反應(yīng)、口腔口咽黏膜炎、胃腸道反應(yīng)等，尤其嚴(yán)重的口腔口咽黏膜炎癥常常導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持全療程治療。因此，對放療并發(fā)癥的精心護(hù)理、必要的心理支持和飲食指導(dǎo)都將有益于促進(jìn)患者配合治療和提高療效。

［1］張智顯，馬俊峰，付登禮，等.不明原發(fā)灶的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療探討（附 25 例報(bào)告）［J］.中外醫(yī)療，2010，（5）：33-34.

［2］彭漢偉，曾宗淵，陳福進(jìn)，等.不明原發(fā)灶頸部轉(zhuǎn)移癌治療失敗原因和對策［J］.中國腫瘤臨床，2004，31（14）：800-803.

［3］肖光莉，徐國鎮(zhèn)，高黎.原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002，11（2）：84-87.