趙寶力 葉向宇 王 孜 郭向東 孫紅艷 馮建榮

（1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院，北京 100073；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗醫(yī)院，內(nèi)蒙古 蘇尼特左旗 011300）

草原地區(qū)夏季車流大，路況特殊，車禍傷頻繁，傷亡率高，危害嚴重。筆者在內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗醫(yī)院進行對口支援工作期間，參與多起車禍傷救治，現(xiàn)將蘇尼特左旗草原地區(qū)32起車禍傷，61人傷亡的救治經(jīng)驗，采取回顧性研究方法，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來源于蘇尼特左旗醫(yī)院2012年6月1日至8月20日的住院患者，診斷依據(jù)2005年美國機動車醫(yī)學促進會出版發(fā)行的最新簡明損傷定級標準（AIS2005 版）［1］及 ICD10-CM， 共 32 起車禍，61 人傷亡。61人中，死亡13人，傷48人；其中男性47例，女性14例，男∶女比例約為3.5∶1。9例為外地游客，占14.75％；其余是本地區(qū)各種車型的駕駛員、當?shù)爻塑嚾思氨卉囎矀哪撩瘛Ｄ挲g與車禍人數(shù)、死亡人數(shù)構(gòu)成比見表1。年齡8個月～19歲4人，占6.56％；20～59歲青壯年51例，占83.61％

表1 車禍年齡與死亡人數(shù)構(gòu)成比

1.2 傷情類型 見表2。61人中，參照簡明損傷定級標準將損傷分為9個區(qū)域，同一患者多區(qū)域損傷發(fā)生者44例，發(fā)生率占72.13％。其中伴有失血性休克19例，占31.15％。雙側(cè)傷占30％，多部位損傷占46％。

1.3 送醫(yī)途徑 34例患者由急救車或警車送入醫(yī)院，27例患者由私家汽車、出租車或農(nóng)牧用車輛送入醫(yī)院。急救服務半徑為5～160 km，車禍發(fā)生與送往醫(yī)院間隔時間3~185 min。

表2 傷情類型構(gòu)成比

1.4 救治方法

1.4.1 院前急救及轉(zhuǎn)運 急救人員收到急救指令后應3 min內(nèi)迅速上車，以最快的速度趕赴現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，應盡快將傷員轉(zhuǎn)移到安全地點，迅速對傷情快速作出評估。經(jīng)傷情評估后，對中、重度傷員實施轉(zhuǎn)送前的緊急處理——救“急”救“命”。對心跳呼吸停止者即行心肺復蘇搶救，保持呼吸道通暢；呼吸道阻塞者及時清理呼吸道并給予氧氣吸入。正確處理傷口、迅速止血，最有效的緊急止血法是壓迫出血傷口及肢體近端的大血管，迅速加壓包扎；四肢損傷出血者在傷口包扎后將傷肢抬高以減少出血；在使用止血帶時要注意控制時間和壓力，定時減壓放松止血帶，避免組織缺血和壞死。對四肢離斷傷，用無菌敷料或干凈布保存好離斷肢體，盡量置于低溫處，隨同患者送往醫(yī)院。對外露的內(nèi)臟不能回納入傷口，要用敷料包扎。對閉合性骨折進行中醫(yī)手法復位、以夾板為主的有效臨時固定。四肢開放骨折，外露的骨折端禁止推入傷口內(nèi)，以免污染深部傷口。脊柱脊髓損傷患者軸位翻身，搬動患者時避免二次損傷。

1.4.2 入院后救治 （1）快速建立有效的靜脈通道。盡早應用靜脈留置針保持液體通暢補充體液，嚴重復合傷、休克者需建立2條以上靜脈通道快速擴容。對于腹腔臟器及下肢創(chuàng)傷的患者第一通道宜首選在頸部或上肢，可提高輸液效果；對于顱腦、胸、頸部的患者則首選在下肢，以免所補充的液體進入損傷區(qū)內(nèi)影響有效的循環(huán)血量，并保證及時用藥，阻斷休克的進展。積極抗休克、止血，防治感染貫穿整個救治過程。（2）建立綠色通道。醫(yī)院接到車禍傷通知后，迅速啟動綠色通道，患者到達醫(yī)院后即刻行受傷害部位CT、超聲、X光片等檢查，然后再轉(zhuǎn)送病房，以便及時明確診斷，減少由門急診、醫(yī)技科室及病房間運送患者耽誤時間，避免路途顛簸致?lián)p傷加重，盡早發(fā)現(xiàn)致命性多發(fā)性腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；腹部及盆腔臟器裂傷；脊柱脊髓損傷；血氣胸，為下一步治療建立充分的依據(jù)。本醫(yī)院有手術(shù)條件的患者，盡早行腦室穿刺引流、血腫碎吸、去顱骨骨瓣減壓、腦葉部分切除，骨折切開復位內(nèi)外固定，胸腔穿刺閉式引流，損傷臟器修補或切除。如果當?shù)蒯t(yī)院不能滿足手術(shù)條件，待生命體征穩(wěn)定后盡早轉(zhuǎn)往盟或省會中心醫(yī)院。

1.4.3 心理治療 在治療軀體疾病的同時，對患者及家屬進行心理干預，以減少創(chuàng)傷后應激障礙，轉(zhuǎn)運前對傷者進行心理安慰是必要的，盡量減少傷者緊張的心情，有利于傷者安全轉(zhuǎn)運。良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒有利于提高患者抗車禍打擊能力，加快組織損傷的修復。

2 結(jié)果

61例患者中，死亡13例，成功救治48例。死亡原因主要是腦疝，重度顱腦損傷，內(nèi)臟破裂，失血性休克，呼吸循環(huán)功能衰竭，高位脊髓損傷。男性是交通創(chuàng)傷事故的主要多發(fā)人群77.05％（47/61），青壯年在傷亡人員中占比例最高83.61％（51/61）。

3 討論

3.1 夏季草原車禍傷亡高發(fā)原因 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，蘇尼特左旗草原地區(qū)車禍傷死亡率為21.31％。傷亡主要以男性青壯年為主，略高于全國平均水平19.76％，月均每萬人車禍傷發(fā)生率為3.14人，遠遠高于全國平均水平0.14人。與其他意外傷害相比，車禍傷具有突發(fā)性強和地點的不確定性，救援困難，致死率和致殘率高。

3.1.1 草原道路因素 蘇尼特左旗草原地區(qū)人口密度低，當?shù)?.4萬平方公里的區(qū)域，只有三萬多人口。在路上視野開闊，但平日車流量小，極易超速行駛，且彎道多成Z字形或V字形的較急彎道，遇到緊急情車輛容易爆胎側(cè)翻。加之公路狹窄，會車時容易發(fā)生碰撞或越出路面爆胎。公路分布在丘陵上，高低起伏，坡頂遠方為視野盲區(qū)，當?shù)厝朔Q“探頭坡”，坡頂是撞車、追尾、側(cè)翻高發(fā)地段。路邊通訊信號時有時無，在低洼處發(fā)生車禍，很難保證通訊暢通，影響救援。

3.1.2 季節(jié)因素 夏季是草原最美的季節(jié)，旅游人員及車輛增加，外地人不熟悉路況，對草原駕駛技術(shù)生疏。同時蒙古族人民的盛會“那達慕大會”，多在夏季舉行，此時有大量摔跤手、賽馬手、射箭手、游客及管理組織者乘坐各種交通工具集中2~3 d往來于草原公路上，有時可能是通往舉辦“那達慕大會”的唯一道路。草原牧民冬天因為喂牛羊草料及照料幼崽而忙碌，夏季牛羊放養(yǎng)于草原，牧民也相對輕松，所以朋友聚會飲酒機會增多，法律意識相對淡薄，酒后駕駛車禍傷隨之增加，本研究男性牧民飲酒后駕駛摩托車車禍死亡及睪丸挫裂傷發(fā)生率達18％。

3.1.3 救援因素 草原廣袤、部分區(qū)域還是信號盲區(qū)。車禍傷后不能及時發(fā)送求救信息，或雖然發(fā)送救援信息，但救護人員奔赴事故現(xiàn)場可能需要1~2 h，錯過最佳救援時間。部分傷員盡管得到最積極的治療，但限于當?shù)蒯t(yī)療設(shè)施和技術(shù)仍然不能挽回生命。

3.1.4 體質(zhì)因素 內(nèi)蒙古草原牧區(qū)飲水含氟量高，當?shù)厝嗣穸加酗嬘梅枯^高的磚茶習慣，長期氟中毒導致嚴重骨關(guān)節(jié)退變，骨脆性增加，尤其是造成黃韌帶及后縱韌帶骨化［2］，頸椎椎管狹窄，在車禍傷時脊髓損傷多見，程度嚴重，嚴重時導致截癱，呼吸心跳中樞損傷危及生命。本研究合并骨折患者占26％（16/61），死亡患者中頸段脊柱脊髓損傷比例占23％（3/13）。

3.2 減少車禍傷傷亡措施

3.2.1 安全宣教 減少草原車禍傷重在預防，從表1中可以看出，車禍傷中20～59歲青壯年占83.61％。青壯年從事社會經(jīng)濟活動的主要人群，交通暴露機會多，易受傷害［3］。隨著草原人民生活水平的提高，交通工具越來越發(fā)達，但隨之而來的是文化水平和心理素質(zhì)未能得到相應的提高，對遵守交通法規(guī)的重要性認識不足，安全意識不強。外地游客誤認為草原寬闊，車輛稀少，高速行駛愜意安全。所以加強安全健康宣教，增強遵守交通規(guī)則法律意識刻不容緩。包括普通民眾的心肺復蘇教育很重要，提供救援的民眾進行較規(guī)范的心肺復蘇有時會是傷者生存的唯一希望。

3.2.2 完善通訊 網(wǎng)絡近些年來隨著通信網(wǎng)絡的完善，車禍傷急救網(wǎng)絡逐漸完善，但車禍傷地點不確定性，草原地區(qū)依然存在很多手機信號盲區(qū)，車禍傷發(fā)生后，傷員不能及時發(fā)出求救信號，待其余車輛發(fā)現(xiàn)傷者時可能因為失血性休克、氣胸、重度顱腦損傷等已經(jīng)喪失生命。因此完善的通訊網(wǎng)絡能夠第一時間發(fā)出求救信息，最快時間、最近距離派出救援人員及車輛。

3.2.3 高質(zhì)量的現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)運 車禍傷由于高能量損傷，導致多部位損傷，失血量大，轉(zhuǎn)運路途遙遠，路況差，送院時間過長，現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運途中死亡率高，所以就地高質(zhì)量的止血包扎減少進一步失血，骨折臨時復位有效固定減少出血及對患者重要神經(jīng)、血管損傷，脊柱損傷科學的搬動及固定減少截癱，張力性氣胸盡早穿刺減壓，導尿，心肺腦復蘇這些能夠現(xiàn)場實施的措施顯得尤為重要。

［1］孟新科.急危重癥評分［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：58-64.

［2］劉聰，趙建民，牛廣明，等.氟骨癥引起黃韌帶骨化的臨床研究［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報，2011，33（5）：379-383.

［3］王艷華，彭建華，張振軍，等.北京市2009年道路交通事故傷的特點分析［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2011，43（5）：735-738.