羅超蘭 喻世萬 周 毅 徐 征 鄧開智 冷明敏

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

混合痔是指痔位于齒狀線上下，表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。若混合痔圍繞直腸肛管一周，即稱為環(huán)狀混合痔，是痔瘡發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一［1］，最終需手術(shù)治療。本院采用痔切除伴肛門成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，收到滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取德陽市人民醫(yī)院2012年1月至2012年6月收治環(huán)狀混合痔患者312例，均為肛腸科住院患者，符合1994年《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）［2］之環(huán)狀混合痔診斷，且不伴有糖尿病、高血壓病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。按數(shù)字表法隨機分成兩組。治療組156例，男性74例，女性82例；年齡18～84 歲，平均（45.62±9.05）歲；對照組 156 例，男性 77例，女性 79 例；年齡 20～78 歲，平均（44.68±9.09）歲。治療組伴發(fā)肛乳頭肥大40例，肛裂25例，血栓性外痔51例；對照組伴發(fā)肛乳頭肥大37例，肛裂28例，血栓性外痔48例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均在術(shù)晨行清潔灌腸，腰俞穴麻醉后，在截石位下手術(shù)治療。且所有病例均在內(nèi)痔的黏膜下注入1∶1消痔靈注射液；合并有血栓的予皮下剝離，有肛乳頭肥大的予結(jié)扎切除，有肛裂的行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。術(shù)后控制排便1 d；預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d；7 d左右拆除切口縫線；每日便后局部清洗，并用痔瘡寧栓和馬應(yīng)龍痔瘡膏換藥至創(chuàng)面愈合。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法：自外痔贅皮下緣向齒線方向作放射狀小梭形切口至齒線上0.5 cm處，鈍性加銳性剝離皮下痔靜脈叢，用彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，1號線“8”字縫扎或雙重結(jié)扎。剪去1/3殘端。保留好肛管皮橋。術(shù)畢，檢查創(chuàng)面無活動性出血，于創(chuàng)緣皮下注入亞甲蘭利多卡因局部封閉長效止痛，痔瘡寧栓1粒塞肛，敷料包扎固定。治療組選擇內(nèi)痔較大的混合痔，做傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。選擇內(nèi)痔較小的混合痔，行縱切橫縫：提起混合痔外痔皮膚隆起部位，作一長約1.0 cm的放射狀切口，上端至齒線，下端至外痔體外側(cè)緣0.5 cm，牽開切口兩側(cè)皮膚，潛行剝離皮下組織，并切除。用小彎鉗鉗夾外痔皮膚，鉗夾方向與肛緣方向一致，于彎鉗底部切除殘余外痔皮膚后，用0號腸線行間斷縫合。同法處理其他部位混合痔，從而對肛門進(jìn)行了成形。術(shù)畢，檢查創(chuàng)面無活動性出血，于創(chuàng)緣皮下注入亞甲蘭利多卡因局部封閉長效止痛，痔瘡寧栓1粒塞肛，敷料包扎固定。

1.3 療效觀察 觀察兩組治療率、愈合時間。參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定，治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。無效：癥狀、體征均無變化。愈合時間的判斷：切口完全愈合，無分泌物，排便無出血、疼痛、無腫物脫出。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗及t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。治療組治愈率明顯高于對照組（P＜001）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組愈合時間比較 治療組平均愈合時間（18.32±2.94）d，明顯短于對照組之（21.20±4.40）d（P＜0.01）。

3 討論

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是國內(nèi)外治療混合痔最常見的一種術(shù)式，被認(rèn)為是痔切除的經(jīng)典術(shù)式。其優(yōu)點是手術(shù)簡單，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的內(nèi)痔根治效果較好。但其存在諸多缺點：治療不徹底，創(chuàng)面較大，愈合時間長，容易導(dǎo)致肛門狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥［4］。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可達(dá) 10％左右［5］。1975 年，Thomson 首次提出了痔的新概念：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱為肛墊（anal cushions），是每人皆有的正常結(jié)構(gòu)，呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，協(xié)助括約肌維持肛門的正常閉合，肛墊病理性肥大即為痔?。?-7］。肛墊具有特殊的黏膜上皮：單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮之間的移行上皮，即ATZ上皮，具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能，有精細(xì)的辨別覺，有多種化學(xué)性和機械性受體，可引發(fā)保護(hù)性的肛門反射，對維持正常排便活動有極其重要意義［8］。在這一理論的指導(dǎo)下，筆者采用痔切除伴肛門成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，進(jìn)行皮下剝離，破壞的齒狀線區(qū)域比較少，并盡可能地保留肛管皮膚和保留齒線及其附近黏膜組織，有效的保護(hù)了肛管ATZ區(qū)域，因而就盡可能地不影響或少影響肛門精細(xì)控便能力，從而保持肛管的完整性，進(jìn)而保護(hù)了肛門的功能。因此，本術(shù)式術(shù)后治愈率高、愈合時間短。

綜上，采用痔切除伴肛門成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，在治療的徹底性和保護(hù)好肛管皮膚之間達(dá)到了很好的平衡，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，減少組織創(chuàng)傷，減少術(shù)后出血，解決肛墊下移，減輕了痛苦，縮短了愈合時間及療程，術(shù)后保證肛管排便精細(xì)控制，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，一次性根治徹底，降低了醫(yī)療費用，減輕了患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］林毅，蔡炳勤.中醫(yī)臨床診治叢書·外科專病分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：421.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［3］黃乃鍵.中國肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，1996：620-697.

［4］郁俊文.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國肛腸病雜志，2010，30（2）：51-53.

［5］宋維亮，王振軍.痔的現(xiàn)代治療評價［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，17（2）：116-118.

［6］ThomsonWHF.Thenature of hemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62：542-552.

［7］張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)［J］.中華肛腸病雜志，2001，21（3）：26-39.

［8］張東銘，王玉成.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽：貴州科學(xué)技術(shù)出版社，2000：246-249.