王志光 向 培 王三虎 張定進 范先基

（1.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰214400）

我國肝癌患者多合并肝炎、肝硬化病史［1］，在疾病發(fā)展的過程中常常出現(xiàn)腹腔積液，而腹腔積液的出現(xiàn)提示即為腫瘤晚期［2］，失去了手術(shù)機會，治療上效果不佳。筆者采用中藥配合利尿藥物治療肝癌合并肝硬化患者的非血性腹腔積液，臨床療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 65例來自2008年8月至2009年9月廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腫瘤科及江蘇省江陰市中醫(yī)院腫瘤科住院部及門診部的肝癌合并肝硬化患者，治療前均有非血性腹腔積液。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前CT或B超證實有腹腔積液且病理學(xué)或臨床診斷［3］為肝細(xì)胞肝癌并肝硬化；（2）積液肉眼觀察為非血性；（3）有脾腎陽虛癥狀：畏寒肢冷；小便不利；面浮肢腫；四肢沉重；舌淡、苔白、脈沉細(xì)；以上5項具備2項以上即可；（4）預(yù)計生存時間在3月以上，且拒絕放化療；（5）功能狀態(tài)（PS）評分≤2分；（6）治療前腹腔積液量超聲測量在500~2000 mL之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、腎疾患所致腹水者；（2）不能堅持服用中藥1個月以上者；（3）腹水懷疑為結(jié)核所致者；（4）治療過程中同時行放化療者。運用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組32例和對照組33例。治療組男性24例，女性8例；平均年齡（55.1±1.21）歲；PS評分0分3例，1分12例，2分17例；肝功能分級Child-Pugh A級 17例，Child-Pugh B級15例；巴塞羅那分期［4］A期2例，B期15例，C期15例；乙肝患者28例，有手術(shù)病史6例，介入及放療病史18例。對照組男性22例，女性11例；平均年齡（55.4±1.37）歲；PS評分0分2例，1分15例，2分16例；肝功能分級Child-PughA級14例，Child-PughB級19例；巴塞羅那分期［4］A期4例，B期12例，C期17例；乙肝患者27例，有手術(shù)病史8例，介入及放療病史21例。兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 治療組采用中藥真武湯聯(lián)合口服利尿及人血白蛋白輸注方案。真武湯組成：茯苓18 g，白芍18 g，白術(shù)12 g，生姜18 g，制附子18 g。藥物劑量大量可適當(dāng)調(diào)整， 但藥物間比例嚴(yán)格按照原方 3∶3∶2∶3∶3的比例。水煎服，每日1劑。速尿20 mg口服，每日2次；安體舒通20 mg口服，每日2次。對于血清白蛋白低于35 g/L者輸注人血白蛋白注射液，每日10 g，保持血清白蛋白水平在35 g/L以上。對照組不服用中藥，利尿劑及白蛋白使用同治療組。兩組治療前均行腹腔積液穿刺引流，觀察腹水顏色，并行腹水常規(guī)及生化、結(jié)核桿菌等檢測。共治療60 d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 通過B超測量胸腔積液體積，治療前超聲測量腹水體積，以后每2周B超測量積液體積，若腹脹明顯加重或腹圍增大明顯則及時測量腹水體積。按 WHO 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］，（1）完全緩解（CR）：腹腔積液完全消失，并維持 4周以上；（2）部分緩解（PR）：腹腔積液減少一半以上，并維持4周以上；（3）穩(wěn)定（SD）：腹腔積液減少不到一半，增加不超過25％，并維持4周以上；（4）進展（PD）：腹腔積液增加超過25％。記錄從治療開始至腹水出現(xiàn)進展的時間，定義為腹水無進展生存時間（TTP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。 兩組等級資料采用秩和檢驗，兩組間率的構(gòu)成比采用χ2檢驗，腹水無進展生存時間采用用Kaplan-Meier分析，兩組生存差異比較采用Log Rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果兩組65例患者除1例患者治療過程中發(fā)生上消化道大出血死亡外，余下64例均完成1月以上治療。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（％）

2.2 兩組治療后腹水無進展生存時間比較 見表2。治療組有1例患者，對照組有2例患者因未能按時返院復(fù)診成為脫落病例。采用Kaplan-Meier生存分析法，治療組平均無進展時間（Mean TTP）及中位無進展時間（Media TTP）長于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后腹水無進展生存期（周，±s）

表2 兩組治療后腹水無進展生存期（周，±s）

組 別 Mean TTP Media TTP治療組 11.17±1.00△ 10.00±1.41△對照組 8.14±0.76 8.80±0.97

3 討論

腹腔積液為晚期肝癌的并發(fā)生，有無腹水是肝癌患者肝功能Child-Pugh分級評分采用的5個指標(biāo)之一，故治療和控制腹水具有重要的臨床意義。肝癌治療中有效率較高的手術(shù)、介入、消融等局部治療不能控制腹腔積液，目前常采用化療及索拉非尼（Sorafenib）靶向治療，合并肝硬化的肝癌患者往往對化療耐受有限［6］，靶向治療價格高昂，且對患者肝功能有一定要求［7］，故尋找其他安全、副作用小、有效率高、價格低廉的治療方法為臨床所需。肝癌、肝硬化合并腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，腹水的形成多與肺脾腎關(guān)系密切，肝癌肝硬化患者經(jīng)常長期肝病，導(dǎo)致脾腎陽氣虧損，水液失去了脾腎之陽的溫化、推動作用，停聚于腹腔發(fā)為腹水。臨床上腹水顏色清淡或淡黃者 （非血性）多為脾腎陽虛型，真武湯中重用附子大辛大熱，溫腎暖土，以助陽氣，即“益火之源，以消陰翳”，茯苓甘淡滲利，健脾滲濕，以利水邪，生姜辛溫，助附子溫陽祛寒，助茯苓溫散水氣，配白術(shù)健脾燥濕，方中白芍，既可利小便，又可養(yǎng)肝腎之陰，以防附子、生姜溫燥太過而傷陰。諸藥并用，可對脾腎陽虛型腹水患者起到標(biāo)本兼治、祛邪不傷正的作用。動物試驗研究顯示，高劑量真武湯能夠顯著促進HCA腎陽虛大鼠體質(zhì)量增加，使HCA腎陽虛大鼠物質(zhì)代謝紊亂得到最大程度糾正，促進腎上腺皮質(zhì)醇分泌，對機體的內(nèi)分泌及基礎(chǔ)代謝異常具有積極的糾正作用［8］。既往的臨床試驗中已證實真武湯能提高晚期卵巢癌及肝癌腹水患者化療的臨床療效，并能改善肝硬化肝腎綜合征患者肝腎功能及腎臟血流動力學(xué)，縮短腹水消退時間，延緩及阻止病情進展［9-11］。本研究中篩選具有陽性癥狀、腹水為非血性的患者，通過原方真武湯溫陽利水，臨床使用上嚴(yán)格遵守原方的藥物構(gòu)成及相互間的比例［12］，同時配合常規(guī)利尿及補充血清白蛋白治療后，取得了較好的臨床效果，初步證實了經(jīng)方真武湯對某些特定證型的肝癌合并肝硬化患者腹腔積液具有較好的治療作用，并能明顯延長腹腔積液這一臨床癥狀的緩解時間，起到提高生活質(zhì)量的作用。但因病例數(shù)量有限，且缺乏中藥湯劑在納入樣本體內(nèi)藥理學(xué)研究，需在今后的研究中逐步探討。

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