劉 俠 李海英 商淑慧

（河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056001）

腦干卒中具有高病死率、高致殘率，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。吞咽功能障礙是腦干卒中最常見的癥狀之一，可引起營養(yǎng)不良、脫水、電解質紊亂，從而導致患者病死率升高和生活質量下降，直接影響患者的生活自理能力和康復。筆者采用針藥結合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙，取得較好療效。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月至2011年9月在本院神經(jīng)內科住院治療的腦干卒中后吞咽障礙患者90例。診斷標準參照1995年全國第4次腦血管病會議的診斷標準，結合頭顱MRI檢查結果確診，延髓麻痹參照王孝中主編《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候學》相關內容，所有患者均為腦干卒中；均經(jīng)頭顱MRI檢查確診，其中腦梗死27例，腦出血8例；生命體征穩(wěn)定，意識清醒，腦梗死72 h內病情未再加重。排除腦出血發(fā)病10～14 d以后，洼田飲水試驗未達3分；昏迷；嚴重認知及視聽功能障礙者；不能配合治療者；并發(fā)心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙者；對針刺有嚴重暈針者除外。隨機分為兩組。治療組45例，男性24例，女性21例；年齡45～72歲，平均58.50歲。對照組45例，男性25例，女性20例；年齡49～76歲，平均62.50歲。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組給予內科基礎治療及康復訓練?？祻陀柧毟鶕?jù)患者病情分輕、中、重3種方法，輕度患者選擇安全的體位，選擇有適當黏性、不易松散、易通過咽及食道的食物；中度患者，以空吞咽訓練為主，并咽部冷凍治療：冰棉棒分別刺激雙頰部下頜部及頸前上部，并同時做吞咽動作，然后再刺激軟腭、舌根及咽后壁，再做空吞咽的動作，反復做5~6次；重度患者給予鼻飼飲食，每日冷凍特殊治療2次，同時訓練患者吞咽功能。治療組予針刺、康復訓練及吞咽合劑口服治療。吞咽合劑由馬錢子、甘草、僵蠶、石菖蒲、郁金、遠志、熟地黃、制半夏、何首烏、赤芍等組成。馬錢子炒顏色變黃膨脹后再與甘草同煎，比例為1∶3。然后取出馬錢子去皮，晾干，用香油炸干燥粉碎至粉末，上述剩余藥物加水煎取汁200 mL（邯鄲市中醫(yī)院炮制室、制劑室生產(chǎn)），每日200 mL煎劑沖入制馬錢子粉1 g分早晚2次口服，每10日停服1 d。同時給予針刺治療，操作方法：患者取坐位，用毫針刺雙側風池、翳明、供血，入針約1~1.5寸，針尖稍向內下方，以每分鐘快速捻轉100轉各穴，約15 s，每10分鐘行針1次，30 min后出針；再用60 mm長針刺廉泉、外金津玉液，向舌根方向刺入約1~1.5寸，快速捻轉行針15 s后出針，不留針。身弱體虛的患者，進行針刺的手法不宜過強。兩組均以1個月為1個療程，連續(xù)觀察2個療程。

1.3 觀察項目 采用日本洼田俊夫的飲水試驗，讓患者喝下2~3口1茶匙水，如無問題，以藥杯盛30 mL溫水遞給坐著的患者，讓其像平常一樣喝下，觀察患者的飲水經(jīng)過。Ⅰ級：1次喝完，無噎嗆。Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆。Ⅲ級：1次喝完，但有噎嗆。Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆。Ⅴ級：常常噎嗆，難以全部喝完。

1.4 療效標準 按吞咽困難5級評定。治療后達Ⅰ級為基本治愈；治療后級別提高Ⅲ級為顯著進步；提高Ⅱ級為進步；提高0級和Ⅰ級為無變化；減低Ⅰ級為惡化。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生4例，對照組發(fā)生21例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明針藥及康復綜合治療能明顯減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

本病屬于中醫(yī)學“中風”范疇，其在本為肝腎虧虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂，閉塞不通而致。其病機為經(jīng)脈不通、清竅郁閉，病性多為本虛標實，上盛下虛。所以治療本病首先以開竅為主。針刺廉泉、外金津玉液，吞咽、治嗆這些腧穴，對腦血管的收縮和舒張起到雙向調節(jié)作用，可以促進腦細胞的修復，促進口腔及咽喉部肌肉的協(xié)調運動性，促進咽部的神經(jīng)功能恢復。廉泉又名舌本。意為本穴聚天部水濕為任脈氣血的來源，任脈氣血能上至頭面任脈就有接續(xù)之源，故本穴名為舌本。而五臟六腑直接間接與舌相連心開竅于舌，足太陰脾經(jīng)連舌散舌下，足少陰腎經(jīng)循咽喉夾舌本等，刺廉泉穴可調節(jié)臟腑氣血疏通十二經(jīng)經(jīng)脈?，F(xiàn)代解剖學表明，廉泉、金津玉液等穴位的肌肉由舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配，所以針刺廉泉、金津玉液可激活舌下迷走神經(jīng)，風池穴深部有椎動靜脈、基底動脈，翳風深部有頸內動脈，針刺風池翳風穴可以促進椎基底動脈及頸內動脈血液循環(huán)；提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性或抑制異常的反射，協(xié)調吞咽肌肉的運動功能。中藥以馬錢子為君藥，是用來治療咽喉腫痛之病，本品味苦，性寒，有毒?？嘟敌归]，性善行散，寒可清熱，具有散熱消瘀通絡之功，《本草綱目》謂“傷寒熱病，咽喉痹痛，消痞塊，并含之咽汁，或磨水噙咽”。說明本藥善走咽喉?！夺t(yī)學衷中參西錄》中說馬錢子“開通經(jīng)絡，透達關節(jié)之功遠勝于它藥”。說明本藥通絡散結功效較強。馬錢子所含的生物堿主要為士的寧（番木鱉堿），其次為馬錢子堿（布魯生），并有少量的克魯勃林等。其作用是：興奮脊髓的反射機能，興奮延髓中的呼吸中樞及血管運動中樞，并提高大腦皮質的感覺中樞機能。使神經(jīng)沖動在神經(jīng)元間易于傳導，促進血管運動中樞的興奮性，改善血液循環(huán)。馬錢子臨床應用近千年不衰，說明其具有顯著的療效，可謂是“毒藥猛劑善起沉疴”。本品與甘草合煎毒力減小，甘草還有補脾益氣，清熱祛痰，調和諸藥的作用；石菖蒲、遠志、半夏安神益智、開竅寧神、祛痰解郁；地龍、僵蠶有化痰散結、息風通絡止痙的作用，赤芍、郁金行氣活血、清熱解痙；何首烏、熟地黃養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，全方標本兼顧，補腎益肝，祛風通絡化痰，利咽開竅，從而促進吞咽功能的恢復。

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