朱正美 呂書(shū)紅 吳蓉梅 屠海霞 邵順秀

吸煙影響了多種骨科疾病的發(fā)生和預(yù)后［1］。吸煙者腰椎間盤(pán)退變的發(fā)生率明顯高于非吸煙者，且術(shù)后功能狀態(tài)與吸煙與否有關(guān)［2］。吸煙還影響骨折愈合，延遲腰椎融合時(shí)間［3］。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防和控制煙草工作中的作用逐漸體現(xiàn)，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)指導(dǎo)戒煙會(huì)起到更好的效果。本文在腰椎手術(shù)住院患者中進(jìn)行戒煙護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能提高患者對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)戒煙意識(shí)，促進(jìn)患者戒煙。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年11月～2011年6月在我院骨科行腰椎手術(shù)的住院患者、有吸煙史且住院前正在吸煙患者共238例，其中男212例，女26例。年齡34～72歲，年齡中位數(shù)58.4歲。疾病構(gòu)成:腰椎間盤(pán)突出癥96例，腰椎管狹窄癥44例，腰椎滑脫29例，腰椎骨折69例。

1.2 方法

1.2.1 吸煙及戒煙標(biāo)準(zhǔn)［4］吸煙定義為每天吸煙至少1支，煙齡1年以上。吸煙時(shí)間以研究對(duì)象開(kāi)始規(guī)律吸煙的時(shí)間作為起始時(shí)間計(jì)算。戒煙定義為至少停止吸煙1個(gè)月以上。復(fù)吸定義為非偶爾吸煙，吸煙頻率和強(qiáng)度恢復(fù)到戒煙前狀態(tài)。

1.2.2 分組 患者本人填寫(xiě)尼古丁依賴測(cè)試(FTND)量表、戒煙認(rèn)知及戒煙意愿問(wèn)卷，根據(jù)患者戒煙意向，將有意愿戒煙者和不愿戒煙者隨機(jī)分為對(duì)照組116例和干預(yù)組122例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、生活環(huán)境、工作強(qiáng)度、疾病構(gòu)成等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組煙齡、吸煙強(qiáng)度、戒煙意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 健康教育，僅作一般性戒煙勸告。說(shuō)明煙草的有害作用、吸煙的危害及吸煙帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，介紹目前有關(guān)戒煙的政策和規(guī)定，從而勸其戒煙。

1.3.2 干預(yù)組 在健康教育和一般性戒煙勸告的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)說(shuō)明吸煙對(duì)腰椎手術(shù)的不利影響。根據(jù)《2007年版臨床戒煙指南(試行本)》，對(duì)有意愿戒煙者，采用“5 A”方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，即詢問(wèn)(Ask)、勸告(Advise)、評(píng)估(Assess)、協(xié)助(Assist)和安排隨訪(Arrange follow-up)。對(duì)不愿戒煙者，采用“5 R”方法，針對(duì)腰椎手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，即相關(guān)(Relevance):根據(jù)患者疾病狀態(tài)，結(jié)合每位吸煙者所關(guān)心的問(wèn)題，提供教育、勸導(dǎo)，將戒煙的理由個(gè)性化(如自身健康狀況，影響疾病預(yù)后等)，使吸煙者明白戒煙是與個(gè)人密切相關(guān)的事。危害(Risk):引導(dǎo)吸煙者分析吸煙的危害，強(qiáng)調(diào)與其個(gè)人關(guān)系最大的危險(xiǎn)，如吸煙加速腰椎間盤(pán)退變，導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生率增高，影響生活質(zhì)量。腰椎術(shù)后需臥床時(shí)間長(zhǎng)，吸煙加重肺部感染，影響骨折愈合及植骨融合速度和效率，增加慢性腰痛等長(zhǎng)期危害。益處(Reward):幫助吸煙者充分認(rèn)識(shí)從戒煙中獲得的切身益處，尤其強(qiáng)調(diào)和目前疾病狀態(tài)最可能相關(guān)的益處，如減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后。障礙(Roadblock):與吸煙者雙向溝通，引導(dǎo)吸煙者了解戒煙過(guò)程中存在的困難和可能遇到的各種障礙，教授應(yīng)對(duì)和處理技巧，樹(shù)立信心。重復(fù)(Repetition):動(dòng)機(jī)干預(yù)需反復(fù)進(jìn)行。在住院期間和隨訪過(guò)程中，利用每次與吸煙者接觸或溝通的機(jī)會(huì)反復(fù)加強(qiáng)干預(yù)。

1.3.3 評(píng)價(jià) 要求患者記錄每日吸煙量，指導(dǎo)家屬觀察患者戒煙期間的各種反應(yīng)和癥狀。不定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄戒煙過(guò)程中出現(xiàn)的不適及采取的措施。術(shù)后3，6，9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪，由患者陳述，并經(jīng)家屬證實(shí)是否戒煙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組和干預(yù)組患者術(shù)后吸煙量短期內(nèi)均較住院前減少，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病情逐漸恢復(fù)，患者的吸煙量增加，而戒煙率下降。干預(yù)組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月吸煙強(qiáng)度較對(duì)照組降低。干預(yù)組術(shù)后3，6，9個(gè)月戒煙率仍高于對(duì)照組。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月吸煙強(qiáng)度比較(支/d，±s)

表1 兩組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月吸煙強(qiáng)度比較(支/d，±s)

注:兩組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月吸煙強(qiáng)度比較，在不同時(shí)間點(diǎn)、組間、不同時(shí)間點(diǎn)與組間交互方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

個(gè)月干預(yù)組組別 例數(shù) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9 116 18.56±5.87 20.65±6.28 22.54±6.48 122 14.25±4.62 17.36±4.81 20.34±5.86對(duì)照組

表2 兩組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月戒煙情況比較 例(%)

3 討論

醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防和控制煙草工作中發(fā)揮著重要作用［5］。尤其患者住院期間，十分認(rèn)可醫(yī)護(hù)人員的建議和指導(dǎo)，手術(shù)是個(gè)難得的宣教時(shí)機(jī)。

吸煙者脊柱手術(shù)后不愈合率顯著高于不吸煙者，戒煙可以使骨科患者更多受益［6］。研究表明［7］，吸煙者術(shù)后疼痛更強(qiáng)烈、癥狀改善甚微，而患者本人也更不愿配合治療。圍手術(shù)期戒煙會(huì)顯著改善骨科患者的預(yù)后，確保至少6周的戒煙，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。通過(guò)護(hù)理干預(yù)勸導(dǎo)患者戒煙可以改善圍手術(shù)期治療效果，也可以表明對(duì)患者的關(guān)懷。把戒煙當(dāng)做康復(fù)治療的一部分，制訂個(gè)體化的干預(yù)方案動(dòng)員患者戒煙。首先通過(guò)基礎(chǔ)宣教評(píng)估患者對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)，了解戒煙的意愿。對(duì)有意愿戒煙者和不愿戒煙者分別采用“5 A”方法和“5 R”方法，針對(duì)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)戒煙過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整。強(qiáng)調(diào)吸煙的危害和戒煙的近期益處，同時(shí)分析可能發(fā)生的情況及相應(yīng)對(duì)策，更容易被患者接受。本研究結(jié)果顯示，戒煙護(hù)理干預(yù)能使腰椎手術(shù)患者吸煙強(qiáng)度降低并更多地嘗試戒煙。干預(yù)組患者術(shù)后3，6，9個(gè)月時(shí)吸煙量較對(duì)照組減少，戒煙率分別為51.64%，47.54%及42.62%，均高于同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組的戒煙率，且二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明患者住院期間，因?yàn)槭芗膊≌勰?，?dān)心手術(shù)預(yù)后不良，對(duì)護(hù)理干預(yù)的依從性增高，戒煙護(hù)理干預(yù)更能有效地勸導(dǎo)腰椎手術(shù)患者戒煙。

戒煙過(guò)程不僅漫長(zhǎng)，而且由于多種因素使得戒煙效果往往不理想。護(hù)理干預(yù)能及時(shí)了解患者出現(xiàn)的問(wèn)題，患者戒煙過(guò)程遇到問(wèn)題時(shí)能得到及時(shí)正確的指導(dǎo)，克服障礙，并進(jìn)行反復(fù)干預(yù)?；颊咝g(shù)后6個(gè)月戒煙率降低，說(shuō)明病情恢復(fù)后患者戒煙意愿逐漸淡化。通過(guò)隨訪過(guò)程中的重復(fù)干預(yù)，利用每次與患者交流的機(jī)會(huì)提醒患者戒煙，經(jīng)過(guò)重復(fù)提醒，更多的患者努力嘗試戒煙并獲得成功。

參與護(hù)理干預(yù)人員不僅應(yīng)熟練掌握戒煙相關(guān)知識(shí)，還應(yīng)學(xué)習(xí)骨科基本知識(shí)，了解疾病特點(diǎn)和治療原則。知曉手術(shù)方式，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，才能制訂更為有效的個(gè)體化干預(yù)方案［8］。護(hù)理干預(yù)在專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)上更多的是以一種友善、關(guān)心的方式勸導(dǎo)患者戒煙，是護(hù)士角色的一種延伸，充分體現(xiàn)治療過(guò)程中的人文關(guān)懷［9］。本研究提示，在骨科腰椎手術(shù)患者中實(shí)施護(hù)理干預(yù)能改變患者對(duì)戒煙的接受程度，顯著減少患者吸煙量，提高患者戒煙率，促進(jìn)患者康復(fù)。隨著護(hù)理干預(yù)研究的廣泛和深入開(kāi)展，能讓患者更好地了解戒煙的重要性，積極配合戒煙工作，從而減少吸煙帶來(lái)的不利影響，更多地從戒煙中獲益。

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