沈桂枝 馮健蘭 鄭欣昕 洪 方 陳惠麗

毒蛇咬傷是常見的急癥，局部組織損傷所致的腫脹、壞死、疼痛和肢體功能障礙是血循環(huán)毒和混合毒類毒蛇咬傷后常見的并發(fā)癥［1］。我院是深圳市唯一一所治療蛇傷的?？漆t(yī)院，深圳及周圍地區(qū)蛇傷的患者均在我院治療。我院收治的蛇傷病例中，大多數(shù)為青竹蛇咬傷，臨床表現(xiàn)為局部傷口腫脹，并且腫痛向四周擴(kuò)散，常累及患處以上2～3個關(guān)節(jié)，甚至整個患肢，需要大面積的包扎。由于傳統(tǒng)的敷料包扎法，固定難、藥物外露，不僅影響美觀，而且對患者的生活起居帶來不便，更影響到藥效和治療。我院自2009年起采用改良敷藥法結(jié)合舒適護(hù)理的方法，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年3～12月160例被青竹蛇咬傷的患者，男性110例，女性50例，年齡15～70歲。咬傷部位為上肢和下肢。被毒蛇咬傷至就診時間1～20h。將160例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和改良組各80例。所有蛇咬傷患者均符合1994年中國蛇傷制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，對就診時已昏迷或者伴有臟器功能衰竭的患者不列入本次觀察范圍。

1.2 方法

2組患者傷口均給予清創(chuàng)排毒、擴(kuò)創(chuàng)排毒、局部封閉、刺絡(luò)放血治療。常規(guī)組清潔傷口后將慶大霉素等濕敷藥物滴在紗布上，覆蓋于傷口上，用膠布固定，并在傷口外腫脹部位均勻涂抹雙黃蛇藥散（我院自制），再用透明聚乙烯膠紙包裹、膠布固定，采用蛇傷科常規(guī)護(hù)理。改良組清潔傷口后，將慶大霉素等濕敷藥物滴在改良創(chuàng)面敷貼的紗布面后覆蓋傷口，并在傷口外腫脹部位均勻涂抹雙黃蛇藥散，再用彈性防水透氣防滲敷料包裹，輔以彈力繃帶適當(dāng)給予外固定，采用舒適護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

參照謝氏方法結(jié)合臨床實踐設(shè)定評分量表［2］，觀察敷料外觀、患者認(rèn)可度、局部皮膚情況、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動功能等情況。

①敷料外觀：脫落、墜積、中藥敷料污染傷口，3分；無脫落但滲漏明顯，有中藥敷料滲出，2分；輕微滲漏，敷料外有藥漬，1分；無脫落、滲漏，0分。②患者認(rèn)可度：抗拒，不接受，3分；勉強(qiáng)接受，2分；無所謂，1分；樂于接受，0分。③局部皮膚情況：局部潮濕，有浸漬現(xiàn)象，3分；局部皮膚出現(xiàn)紅疹，2分；無上述兩種情況，僅見中藥印跡、著色，1分；未見明顯改變，0分。④疼痛：持續(xù)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響正常生活和睡眠，3分；持續(xù)疼痛，影響日常生活和工作，但還可以忍受，2分；輕微疼痛，或活動時疼痛，可以忍受，對生活和工作沒有明顯影響，1分；沒有疼痛，0分。⑤腫脹：腫脹明顯，皮膚紋理消失甚至出現(xiàn)水皰、血皰，腫脹肢體周徑大于健側(cè)1cm以上，3分；腫脹明顯，尚可見皮膚紋理，患側(cè)肢體周徑大于健側(cè)1cm以內(nèi)，2分；目測可見皮膚有腫脹變化，但周徑?jīng)]有明顯變化，1分；無可見腫脹，0分。⑥關(guān)節(jié)活動功能障礙：局部腫痛，活動時痛苦難受，肢體活動功能明顯受限，較正常差50%以上，3分；小幅度活動時無明顯疼痛，大活動時疼痛劇烈，活動功能較正常差30%～50%，2分；關(guān)節(jié)活動時微痛，活動功能較正常差30%以下，1分；關(guān)節(jié)活動正常，0分。

表1 2組患者敷料外觀、患者認(rèn)可度、局部皮膚情況、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動功能情況比較 （分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用t檢驗，運(yùn)用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2組敷料外觀、患者認(rèn)可度、局部皮膚情況、疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動功能情況比較，改良組均優(yōu)于常規(guī)組。見表1。

3 討論

常規(guī)組的包扎法是在傷口外腫脹部位均勻涂抹我院自制調(diào)成的糊狀雙黃蛇藥散，再以透明聚乙烯膠紙包裹、膠布固定。為了保持藥物濕度和藥物固定，多年來采用透明聚乙烯膠紙包裹，它不具有透氣、透水、彈性、粘性功能。為了通氣和散熱，我們在使用中把透明聚乙烯膠紙上面扎許多孔，易呈現(xiàn)敷藥部位藥物不均、濕度不均，藥物外敷少的部位，干燥脫落；藥物墜積部位皮膚出血、潮濕、有紅疹；藥物干燥部位皮膚出現(xiàn)干皺、脫皮。因為材料不通氣，如果扎孔少或小都會影響到通氣和散熱，加重腫脹部位疼痛；如果扎孔大或多，藥物外露和滲出也多。由于包扎材料沒有彈性，包扎過緊，影響血液循環(huán)和關(guān)節(jié)功能活動；包扎太松，關(guān)節(jié)活動后，包扎敷料會變形，藥物很容易墜積，影響藥效。因為包扎方法、藥物的墜積和外露滲出，加上膠布固定，在外觀上給人一種不整潔的感覺，影響美觀，對患者心理有一定影響。為了保持傷口清潔，一天需要多次換藥，有外敷藥物存在，給傷口換藥帶來一定的難度，操作麻煩，往往影響到外敷藥的固定。

改良組采用彈性防水透氣防滲敷料包裹，輔以彈力帶適當(dāng)給予外固定。敷料具有透水、透氣、防滲、帶有彈性和粘性的材料制成，寬度有30cm（適合上肢）和60cm（適合下肢）的，根據(jù)需要剪裁，并根據(jù)部位和需要給予彈力繃帶適當(dāng)?shù)耐夤潭?。改良的敷料具有透氣、散熱、防滲功能。觀察包扎敷料無藥物外露，藥物滲出很少，無墜積發(fā)生，藥物能均勻敷在患處；藥物濕度合適，皮膚無紅疹、出血、潮濕、浸漬、干皺、脫皮現(xiàn)象；具有彈性、粘性，不會使敷料變形，不會加重腫脹和疼痛，對關(guān)節(jié)活動影響??；患者心理感覺舒適。傷口用改良的敷料蓋住，可防止外來物浸潤，更換操作方便，不會影響敷料固定。

舒適護(hù)理是一種應(yīng)用廣泛的現(xiàn)代護(hù)理模式，降低不愉快的程度，使患者社會、生理、心理、心靈上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，使臨床護(hù)理達(dá)到最佳效果［3］。常規(guī)組因為藥物墜積和滲出外露，往往造成敷料不整潔、不美觀，藥液容易浸入床單、被子和衣服，患者擔(dān)心藥液外露和敷料脫落，影響患者的正常休息和睡眠，不能使患者在治療期間達(dá)到最佳的愉快狀態(tài)。而改良組在患者休息時，在敷藥部位套上用一次性中單做成的套，大小合適，稍微在兩頭固定，可以保護(hù)敷料也可以保證床單位的整潔，保證患者的休息和睡眠。蛇傷患者由于精神上受到強(qiáng)烈刺激，易產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、焦慮心理，第一次就診時給予其心理護(hù)理，使其消除恐懼和憂慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝傷痛的信心。包扎敷料整潔，在一定程度上可減少患者的恐懼心理。蛇傷患者往往夜間感覺疼痛和脹痛，為患者抬高患肢，減輕脹痛。嚴(yán)密觀察包扎部位敷料的松緊度，觀察有無脫落、藥物滲出等。通過舒適護(hù)理，讓患者在心理上放松對疾病的恐懼，保證患者的睡眠質(zhì)量，讓患者在治療期間心理上達(dá)到最佳狀態(tài)，提高治療效果。

［1］ 覃公平.中國毒蛇學(xué).2版.南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001：228；578；646.

［2］ 馮健蘭，沈桂枝，梅清秀，等.毒蛇咬傷局部大面積中藥外敷的護(hù)理新法探討.中國實用護(hù)理雜志，2010，26（7B）：47－48.

［3］ 曹燕.舒適護(hù)理在手術(shù)室工作中的應(yīng)用.臨床護(hù)理雜志，2008，7（6）：53－54.