楊華升 勾春燕 李晶瀅 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 (北京，100069)

在我國(guó)，慢性重型肝炎 (CSH)的發(fā)病率較高，并且是肝衰竭患者的主要臨床類型［1］。臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療的基本原則是辨證論治，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的CSHB中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，從而嚴(yán)重制約了中醫(yī)科研的發(fā)展及相互交流。我們?cè)趪?guó)家“十一五”傳染病重大專項(xiàng)“慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”項(xiàng)目支撐下，通過(guò)前瞻性證候研究對(duì)本中心74例CSHB患者的中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行了深入分析，對(duì)其證型與客觀指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行了初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例CSHB患者為2009年7月－2010年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》［1］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)制定的《病毒性肝炎防治方案》［2］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家“十一五”傳染病重大專項(xiàng)“慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”辨證方案。其中男59例，女15例;年齡18～30歲5例，31～40歲29例，41～50歲23例，51～60歲17例，平均年齡 (47.2±6.9)歲;病情屬早期13例，中期32例，晚期25例;其中肝硬化基礎(chǔ)上起病45例。屬瘀熱發(fā)黃證16例、濕熱發(fā)黃證20例、氣虛瘀黃證19例、陽(yáng)虛瘀黃證12例、陰虛瘀黃證7例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除急性和亞急性重型肝炎、其他病因?qū)е碌腃SH、妊娠/哺乳期婦女及不能或不愿合作者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由專人采集一般情況、中醫(yī)四診資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) (肝功能、腎功能、血生化、凝血功能、血常規(guī)等)、并發(fā)癥(腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征)等相關(guān)信息，填寫課題組統(tǒng)一制定的《慢性乙型重型肝炎中醫(yī)證候研究》調(diào)查表，舌、脈象由兩位副主任中醫(yī)師共同負(fù)責(zé)判斷，根據(jù)課題組制定的慢性乙型重型肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)生的四診分析判斷證型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究結(jié)果用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以描述性統(tǒng)計(jì)分析患者中醫(yī)證型分布情況;構(gòu)成比的組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。均以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 74例CSHB患者的脈象、舌象及常見(jiàn)癥狀頻次對(duì)74例患者的脈象、舌象及常見(jiàn)癥狀 (前15位)的頻次進(jìn)行了匯總分析，結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)74例CSHB患者進(jìn)行辨證分型，氣虛瘀黃證、陽(yáng)虛瘀黃證、濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證、陰虛瘀黃證的發(fā)生率分別為19/74 (25.7%)、 12/74 (16.2%)、 20/74(27.0%)、16/74(21.6%)、7/74(9.5%)。各證型中陰虛瘀黃證發(fā)生率最低，不足10%，與其他中心報(bào)道結(jié)果大體一致。進(jìn)一步將氣虛瘀黃證、陽(yáng)虛瘀黃證、陰虛瘀黃證歸納為虛證組 (38例);將濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證歸納為實(shí)證組 (36例)。

表1 CSHB患者的脈象、舌象及常見(jiàn)癥狀頻次

2.2 74例CSHB患者辨證分型與關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì)氣虛瘀黃證、陽(yáng)虛瘀黃證、濕熱發(fā)黃證、瘀熱發(fā)黃證、陰虛瘀黃證各證型的 TBil、PT、NEUT%、Hb進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。虛證組與實(shí)證組的比較詳見(jiàn)表2。

表2 CSHB虛實(shí)辨證與關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系(±s)

表2 CSHB虛實(shí)辨證與關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系(±s)

與實(shí)證組比較，*P＞0.05，#P＜0.05

辨證分型n TBil(μmol/l)PT(秒)NEUT(%)Hb(g/dl)虛證 38 292.47±86.04*24.94±5.72*66.60±13.24#117.06±24.82*實(shí)證 36 259.05±75.74 24.65±6.55 59.17±14.03 121.17±24.78

2.3 74例CSHB患者辨證分型與并發(fā)癥的相關(guān)性分析 對(duì)各型之間腹水、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。虛證組與實(shí)證組比較，詳見(jiàn)表3。

表3 CSHB患者虛實(shí)辨證與并發(fā)癥的關(guān)系［n(%)］

3 討論

CSHB歸屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”病范疇。其辨證分型，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)曾于1991年建議將重癥肝炎分為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)阻、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃和肝腎陽(yáng)虛6型［3］。目前對(duì)CSHB的中醫(yī)辨證則各家均有不同標(biāo)準(zhǔn)，有主張分期辨證者，亦有主張分型辨證者。受到多種因素的影響，各種辨證分型方法均缺乏足夠的依據(jù)，因而相互認(rèn)同度不高，不便于學(xué)術(shù)交流和推廣，尚需通過(guò)更加嚴(yán)格的設(shè)計(jì)進(jìn)一步驗(yàn)證。本課題組在大量復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、專家論證及多中心、大樣本、回顧性證候分析基礎(chǔ)上，嘗試將CSHB分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陽(yáng)虛瘀黃和陰虛瘀黃5個(gè)證型，以全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)同期進(jìn)行多中心的前瞻性證候調(diào)查。

本中心嚴(yán)格按照課題組制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)74例CSHB患者的證候及關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)性分析。

將辨證分型與總膽紅素 (TBil)、凝血酶原時(shí)間(PT)、中性粒細(xì)胞百分率 (NEUT%)、血紅蛋白(Hb)等關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及腹水、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明各證型之間以上所有指標(biāo)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們進(jìn)一步將濕熱發(fā)黃證及瘀熱發(fā)黃證合并為實(shí)證，將氣虛瘀黃證、陽(yáng)虛瘀黃證及陰虛瘀黃證合并為虛證，通過(guò)對(duì)虛證和實(shí)證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)虛證患者的NEUT%及腹水發(fā)生率均高于實(shí)證患者，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。喬飛等［4］報(bào)道，NEUT%與CSHB患者近期預(yù)后密切相關(guān)，為重要的近期預(yù)后指標(biāo)，生存患者NEUT%明顯低于死亡患者。姚津劍等［5］通過(guò)薈萃分析1771例CSHB病例，發(fā)現(xiàn)在死亡組和生存組之間腹水發(fā)生率有明顯差異，肝性腦病、感染和腹水同質(zhì)增加患者死亡率，可考慮作為臨床CSHB預(yù)后判斷指標(biāo)。過(guò)建春等［6］參加的本課題另一中心報(bào)道，CSHB的預(yù)后與中醫(yī)辨證分型有著一定的關(guān)系，不同證型12周病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，氣虛瘀黃型、陰虛瘀黃型患者12周病死率明顯高于瘀熱發(fā)黃型 (P＜0.05)，氣虛瘀黃型患者亦高于濕熱發(fā)黃型 (P=0.020)。李筠［7］通過(guò)對(duì)95例患者的臨床分析認(rèn)為CSHB患者以虛證為主者病情重、預(yù)后差。各家研究結(jié)果與本中心研究結(jié)果基本一致。結(jié)合本研究與其他近期報(bào)道，進(jìn)一步驗(yàn)證了中醫(yī)辨證分型具有一定的客觀性，與NEUT%及腹水有一定的相關(guān)性。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的根本特點(diǎn)，是中醫(yī)藥治療中發(fā)揮療效的重要基礎(chǔ)，然CSHB的病機(jī)復(fù)雜，且大多為虛實(shí)夾雜、虛中夾實(shí)，雖然在臨床治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的辨證施治，但在臨床研究及制定診療規(guī)范時(shí)則辨證分型不必過(guò)于繁瑣，如分型過(guò)多則會(huì)造成令人難以掌握的弊端，而且各型之間可能缺乏較大的差異，導(dǎo)致臨證時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)分。本研究表明，按照5型辨證則關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥無(wú)明顯差異，若分為虛證與實(shí)證，則實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生率則有一定差異。中醫(yī)學(xué)歷史上對(duì)黃疸的辨證分類即有繁簡(jiǎn)之分，《諸病原侯論》與《圣濟(jì)總錄》的分類過(guò)于繁瑣，因而在臨床上相對(duì)缺乏指導(dǎo)價(jià)值。而《衛(wèi)生寶鑒》的陽(yáng)黃、陰黃二分法則長(zhǎng)期以來(lái)被奉為圭臬。因此，結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為對(duì)于CSHB的辨證應(yīng)當(dāng)首先分清虛實(shí)，但這與進(jìn)一步細(xì)化的辨證分型并不沖突。筆者［8］曾提出本病的主要病機(jī)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，傳變規(guī)律根據(jù)體質(zhì)、基礎(chǔ)病變和誘因的不同，可向著寒化或熱化兩個(gè)方向發(fā)展，傳變規(guī)律遵照《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的規(guī)律。CSHB具有起病急、進(jìn)展迅速、傳變復(fù)雜的特點(diǎn)，治療的關(guān)鍵在于分清虛實(shí)、辨清陽(yáng)黃陰黃、截?cái)嗖?shì)傳變，本研究的結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝支持學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝支持學(xué)組．肝衰竭診療指南 ［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(9):643－646.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，9(8):324－329.

［3］中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)．病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(5):39－40.

［4］喬飛，盛云峰，徐靜，等.慢性乙型重型肝炎近期預(yù)后的指標(biāo)探討［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2011，14(4):268－269.

［5］姚津劍，于偉玲，常瑩，等.乙型重型肝炎并發(fā)癥對(duì)重型肝炎預(yù)后影響的薈萃分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(11):1050－1053.

［6］過(guò)建春，李春青，馬翔華，等.慢性乙型重型肝炎預(yù)后與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(5):953－955.

［7］李筠．慢性重型肝炎中醫(yī)辨證與臨床分期及預(yù)后分析 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(6):343－344.

［8］楊薇，楊華升，李秀惠，等.中醫(yī)治療慢性重型肝炎思路探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(11)1657－1658.