郭小超，邱建星，蔣學(xué)祥，王霄英

64層螺旋CT作為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后復(fù)查的首選影像學(xué)檢查方法，已經(jīng)逐漸被臨床接受[1-2]。但由于CT設(shè)備采樣率、空間分辨力、射線硬化偽影、部分容積效應(yīng)、支架段鈣化、支架本身材質(zhì)及支架管徑等因素的影響，仍然有相當(dāng)一部分支架及支架腔內(nèi)情況無法準(zhǔn)確評(píng)估[3-5]。近期，隨著CT技術(shù)的改進(jìn)，高清采集模式應(yīng)用于臨床，其通過提高圖像的空間分辨力及對(duì)比，能更清晰地顯示支架腔內(nèi)情況。本研究通過與傳統(tǒng)64層CT比較，評(píng)價(jià)64層CT高清采集模式顯示冠狀動(dòng)脈支架的價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

常規(guī)64層CT掃描資料：回顧性收集2010年10月－2010年12月于我院冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后接受64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的患者36例（共73枚支架）。其中男28例（77.8%），女8例（22.2%），年齡51～84歲，中位年齡67歲。掃描時(shí)患者平均心率為62.58次／分（50～72次／分）。

高清模式CT掃描資料：連續(xù)性收集2011年3月－2011年4月于我院冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后接受CT高清模式掃描冠狀動(dòng)脈成像檢查的患者23例（共41枚支架）。其中男17例（73.9%），女6例（26.1%），年齡49～78歲，中位年齡64歲。掃描時(shí)患者平均心率為59.89次／分（51～67次／分）。其中7例（共15枚支架）既往冠脈支架置入術(shù)后行傳統(tǒng)64層CT冠脈成像檢查，兩次CT檢查間隔時(shí)間平均為16個(gè)月（11～23個(gè)月），期間未再次進(jìn)行介入治療或冠脈血管重建手術(shù)。

2.CT檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：檢查前6h禁食；監(jiān)測(cè)患者心率，對(duì)于心率＜70次／分的患者可以接受檢查，對(duì)于心率較快的患者囑其口服25～50mgβ受體阻斷劑；對(duì)所有患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑吸氣后屏氣10s；檢查前向患者簡(jiǎn)要敘述檢查過程，說明注射對(duì)比劑時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

傳統(tǒng)64層CT掃描及重組技術(shù)：采用Philips Brilliance 64層掃描機(jī)，掃描使用后心電門控采集，重建算法為心臟標(biāo)準(zhǔn)算法。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流800～1000mAs，準(zhǔn)直寬度40mm，層厚0.625mm，螺距0.24，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.42s／r，矩陣512×512，重組視野為250mm×250mm。

高清模式CT掃描及重組技術(shù)：采用GE Discovery CT750HD掃描機(jī)，掃描使用高清模式，后心電門控采集，重建算法為高清標(biāo)準(zhǔn)算法（HD－STD），管電壓120kV、管電流220～650mA，自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法（ASIR）為30%，準(zhǔn)直寬度40mm，層厚0.625mm，螺距0.20～0.22，機(jī)架轉(zhuǎn)速為0.35s／r，矩陣512×512，重組視野為250mm×250mm。

對(duì)比劑注射方案：使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以4.5～5.0ml／s的流速注入50～70ml非離子型對(duì)比劑（碘普羅胺370mg I／ml），之后追加20～30ml生理鹽水。選取氣管分叉以下1cm主動(dòng)脈根部為感興趣區(qū)，注射對(duì)比劑同時(shí)用智能追蹤（Smart－Prep）技術(shù)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行智能跟蹤檢測(cè)，當(dāng)CT峰值達(dá)到50HU后觸發(fā)掃描。

3.冠脈CTA對(duì)支架的評(píng)價(jià)

將冠脈CTA支架影像質(zhì)量分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，支架腔內(nèi)情況顯示良好，無偽影，可以明確做出診斷；Ⅱ級(jí)，支架腔內(nèi)顯示不清，存在硬化偽影，診斷困難；Ⅲ級(jí)，支架腔內(nèi)情況不能顯示，存在明顯硬化偽影，不能做出診斷，影像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的支架認(rèn)為可以評(píng)估。所有患者的冠脈CTA影像均傳輸至GE AW 4.4工作站，應(yīng)用后處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行三維重組，支架顯示的方法包括橫軸面影像、多平面重組及曲面重組。由兩位具有一年以上心臟CT影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)支架影像進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果不一致時(shí)由兩人商議決定。

對(duì)于7例既往行傳統(tǒng)64層CT冠脈成像又行高清模式CT掃描的患者，其數(shù)據(jù)測(cè)量方法為：以距支架近端1mm處為起點(diǎn)，距支架遠(yuǎn)端1mm處為終點(diǎn)，把兩點(diǎn)間支架平均分為兩段，共獲得3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，分別在3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)位置上獲得支架垂直的橫截面影像，測(cè)量支架內(nèi)徑并取平均值，測(cè)量圖像窗寬為1500HU，窗位為400HU。計(jì)算直徑變化率＝（CT高清模式掃描測(cè)量值－傳統(tǒng)64層CT測(cè)量值）／傳統(tǒng)64層CT測(cè)量值。記錄每位患者兩次CT檢查的圖像噪聲（主動(dòng)脈根部CT值的標(biāo)準(zhǔn)差，ROI約100mm2）、CT劑量指數(shù)（CTDIvol）及總劑量長(zhǎng)度體積（TDLP），根據(jù)有效劑量（ED）＝轉(zhuǎn)換系數(shù)（k）×TDLP。公式中k值按照胸部計(jì)算取0.014mSv／（mGy·cm）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

支架內(nèi)徑測(cè)量均值采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，支架成像質(zhì)量采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon法，圖像噪聲、輻射劑量（CTDI、DLP及ED）采用非參數(shù)配對(duì)秩和檢驗(yàn)，因?yàn)闃颖玖枯^小（n＝7），因此采用精確P值計(jì)算。使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

CT高清模式掃描檢查的23名患者共置入41枚金屬支架，分別位于右冠狀動(dòng)脈（RCA）及分支15枚，前降支（LAD）及分支17枚，回旋支（LCX）及分支9枚。支架直徑2.25～3.5mm，中位數(shù)3mm。

表1 CT高清模式掃描與傳統(tǒng)64層CT掃描支架成像質(zhì)量比較 （枚）

41枚支架中成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)22枚（22／41，占53.7%）；Ⅱ級(jí)13枚（13／41，占31.7%）；Ⅲ級(jí)6枚（6／41，占14.6%），可評(píng)估率為85.4%（35／41）。成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)的支架比例及支架可評(píng)估率CT高清模式掃描均高于傳統(tǒng)64層CT掃描（表1）。

行兩種CT掃描模式檢查的7例患者（15枚支架）自身對(duì)照情況見表2。CT高清模式掃描較傳統(tǒng)64層CT掃描支架內(nèi)徑測(cè)量平均值增加19.9%（－1.1%～150.0%），兩組支架內(nèi)徑測(cè)量值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝4.405，P＝0.001），成像質(zhì)量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z＝－2.830，P＝0.005，圖1～3）。

兩種CT掃描模式檢查的輻射劑量比較見表3。兩組間圖像噪聲及CTDIvol比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均為0.297）；DLP及ED比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均為0.016），CT高清模式掃描平均ED為10.54mSv，傳統(tǒng)64層CT平均ED為13.27mSv。

討 論

64層螺旋CT作為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后復(fù)查的首選影像學(xué)檢查手段，已在臨床中得到廣泛應(yīng)用[6-7]。雖然64層螺旋CT具有較高空間分辨力及時(shí)間分辨力，但其對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的診斷仍存在一定限度[8-11]。CT技術(shù)的進(jìn)步，使其在高清晰成像方面取得很大的進(jìn)展，新的探測(cè)器材料，使采樣率提高為7131Hz，空間分辨力達(dá)0.23mm，再加上先進(jìn)的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（DAS），ASIR重組技術(shù)等，使CT成像鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)得到提升，在降低輻射劑量的同時(shí)，獲得更加清晰的冠狀動(dòng)脈及支架的影像。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，與傳統(tǒng)CT比較，高清CT掃描對(duì)于支架腔內(nèi)情況的顯示更為清晰，評(píng)估支架內(nèi)徑更接近真實(shí)值，但此結(jié)論是通過冠脈支架模體實(shí)驗(yàn)得到的。

Tanami等[13]通過體模研究證實(shí)，與傳統(tǒng)64層螺旋CT比較，CT高清模式掃描對(duì)支架的測(cè)量準(zhǔn)確性可提高12.1%～12.6%。本研究則是在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)CT高清采集模式對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)估的價(jià)值。本研究CT高清模式掃描的41枚支架中，22枚支架成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)（22／41，占53.7%），支架總體可評(píng)估率達(dá)85.4%，與傳統(tǒng)64層CT掃描相比支架的成像質(zhì)量有所提高。

支架大小仍然是影響冠脈CTA評(píng)估支架的一個(gè)重要決定因素。有報(bào)道稱[14]直徑3.5mm或以上的支64層CT掃描平均ED為13.27mSv，前者較后者降低21%。兩種CT掃描模式的CTDIvol比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可以推斷，本研究中CT高清模式掃描與傳統(tǒng)64層CT掃描相比輻射劑量的降低，與曝光范圍的精確控制及CT高清模式下較小的過掃描范圍有關(guān)。

表2 CT高清模式掃描與傳統(tǒng)64層CT掃描支架自身對(duì)照比較

表3 CT高清模式掃描與傳統(tǒng)64層CT掃描圖像噪聲及輻射劑量比較

圖1 男，79歲，冠脈動(dòng)脈與支架置入術(shù)后。a）傳統(tǒng)64層CT示LAD近段支架，成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)（箭）；b）CT高清模式掃描示相同支架，成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)，但支架內(nèi)徑顯示更為清晰（箭）。 圖2 男，64歲，冠脈支架置入術(shù)后。a）傳統(tǒng)64層CT示RCA支架，成像質(zhì)量為Ⅲ級(jí)（箭）；b）CT高清模式掃描示相同支架，成像質(zhì)量為Ⅱ級(jí)（箭）。圖3 男，68歲，冠脈支架置入術(shù)后。a）傳統(tǒng)64層CT示LCX支架（箭），成像質(zhì)量為Ⅱ級(jí)，測(cè)量支架內(nèi)徑為1.54mm；b）CT高清模式掃描示相同支架（箭），成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)，測(cè)量支架內(nèi)徑為1.72mm。

本研究存在的局限性：樣本量較少，所得結(jié)論仍需要大樣本病例的進(jìn)一步驗(yàn)證。另外本研究只測(cè)量了兩種CT掃描模式檢查相同支架的內(nèi)徑，并比較其差異，而支架內(nèi)橫截面積、支架內(nèi)CT值、支架壁厚度等參數(shù)并未納入研究中，有待今后進(jìn)一步研究。最后，本研究并沒有取得傳統(tǒng)冠脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，因此不能評(píng)價(jià)CT高清模式掃描能否提高支架再狹窄的診斷效能。

綜上所述，與傳統(tǒng)64層CT相比，CT高清采集模式能顯著減低部分容積效應(yīng)及硬化偽影等因素對(duì)冠脈支架成像質(zhì)量的影響，作為冠脈支架置入術(shù)后評(píng)價(jià)的有效手段具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。架可評(píng)估率為100%，直徑3mm支架可評(píng)估率為80%，直徑小于3mm的支架可評(píng)估率僅為33%。一般認(rèn)為部分容積效應(yīng)和射線束硬化偽影是影響小直徑冠脈支架可評(píng)估率的主要因素。CT高清采集模式可以更清晰地顯示支架腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步減低部分容積效應(yīng)及硬化偽影的影響，提高對(duì)小直徑冠脈支架的顯示能力。本研究中15枚同時(shí)行CT高清模式掃描與傳統(tǒng)64層CT掃描自身對(duì)照的支架中，支架內(nèi)徑測(cè)量平均值增加19.9%，5枚直徑為2.5mm的支架，其中3枚支架成像質(zhì)量為Ⅰ級(jí)。

本研究中行兩種CT掃描模式的自身對(duì)照的7例患者CT高清模式掃描平均ED為10.54mSv，傳統(tǒng)

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