廖佳奇，許金仙，涂 勇，溫小華，劉翰文，李 鋒 (.贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科;.贛南醫(yī)學院，江西 贛州 34000)

神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術定位不準或因術中血肉模糊、患者肥胖等難以辨認椎體的位置往往會延長椎板切除長度以暴露腫瘤［1-2］。為避免這種情況，我科采用術前棘突美藍注射并定位照片的方法行椎管內(nèi)腫瘤手術，該方法簡單方便，定位準確［3］，并在此方面取得了一定的臨床經(jīng)驗。本文回顧性分析2010年至2012年我科收治的84例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，分析術前美藍標記定位在椎管內(nèi)腫瘤手術中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者84例，其中男52例，女32例，平均年齡(45.3±12.35)。其中脊膜瘤34例，神經(jīng)鞘瘤39例，星型膠質細胞瘤11例;頸部32例，胸部35例，腰部17例。均經(jīng)臨床表現(xiàn)(肢體麻痹、乏力、腰腿痛等癥狀)、影像學、手術病理等檢查明確診斷為椎管內(nèi)腫瘤;患者無合并其他部位腫瘤，無合并嚴重肝腎功能障礙，臨床資料完整。依據(jù)患者是否采用美藍標記定位椎管內(nèi)腫瘤分為標記組43例和對照組41例。2組患者在一般資料、腫瘤類型及部位分布上比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 美藍標記方法

術前1 d，行椎體側位片定位。先根據(jù)患者椎管內(nèi)腫瘤所在的MRI片上的椎體部位，結合身體上的骨性標志，找出椎體棘突，然后進行皮膚消毒，局部麻醉后，用帶1%的美藍5號注射器插在椎體的棘突上，暫留針頭，拍側位片，若針頭所在的椎體和腫瘤對應的椎體位置一致(圖1a、b、c)，則往棘突上注射美藍0.5 mL，若針頭所在的椎體非腫瘤對應的位置，可根據(jù)位置差異調(diào)整注射器針頭位置直到位置一致，并注射美藍，以作手術參考，拔出針頭，用無菌敷料覆蓋針孔。手術時參照美藍注射針頭在皮膚上留下的痕跡和腫瘤對應椎體長度作出合適的切口，切開皮膚、皮下、腰背肌筋膜，即可以看見被美藍染色的棘突(圖1d)，分離并避開棘上韌帶(保留棘上以及棘間韌帶)，緊貼骨膜下分離兩側椎旁肌，顯露椎板，切除此棘突的椎板，或根據(jù)腫瘤的大小選擇需要切除的椎板數(shù)，有時上下的椎板各切除一部分就可暴露腫瘤。椎板切除一般是外側保留小關節(jié)突，內(nèi)側至棘突基底部。完全暴露腫瘤，逐步將腫瘤切除后將整塊切下的椎板原位回植并逐層縫合皮膚。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間(min)、術中出血(ml)、腫瘤全切率(%)、脊柱不穩(wěn)率(%)、腫瘤復發(fā)率(%)、再手術率(%)。

圖1 美藍標記定位應用于椎管內(nèi)腫瘤手術

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組患者術中療效參數(shù)及遠期療效(1年)比較情況見表1。術后1年內(nèi)的脊柱不穩(wěn)率、腫瘤復發(fā)率及再手術率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者術中情況及術后1年療效比較

3 討論

1983年Denis提出了脊柱的三柱理論，為進一步理解脊柱的生物力學特點奠定了基礎，生物力學證實脊柱的中后柱結構對于維持脊柱的穩(wěn)定性有重要的作用［4-6］。椎管內(nèi)腫瘤手術椎板(屬三柱中的后柱)切除的長度甚是關鍵。國內(nèi)許多學者采用半椎板切開治療椎管內(nèi)腫瘤，減少椎板切除的寬度及其并保留小關節(jié)突，取得了良好的效果。陳贊等［7］認為切除過多的椎板勢必影響脊柱的穩(wěn)定性，甚至導致脊柱后凸畸形，造成醫(yī)源性脊髓壓迫損傷。景治濤等［8］發(fā)現(xiàn)兒童椎管內(nèi)腫瘤術中椎板切除范圍大于3個易發(fā)生脊柱畸形，可引起脊柱后凸畸形。為了避免椎管內(nèi)腫瘤手術不必要的椎板切除，準確的手術定位非常重要，它可減少因定位不準而增加的不必要的椎板切除，減少對脊柱穩(wěn)定性的影響，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

神經(jīng)外科椎管內(nèi)腫瘤手術常根據(jù)局部體表解剖標志特點來定位手術切口，術中體位改變和皮膚移動，上位腰椎、胸椎及骶椎腰化，腰椎骶化等原因可致使定位位置與棘突對應位置發(fā)生移動而使手術定位準確性降低［9］;術中C臂機X線電視監(jiān)控下定位較為準確方便，但耽誤手術時間、操作繁瑣，且會有增加患者費用和手術人員X線下暴露等缺點［10-11］。計算機輔助脊髓導航系統(tǒng)定位準確，但基層醫(yī)院條件有限，較難普及使普遍擁有。

事實上美藍定位在乳腺手術中應用較多，比如乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術的定位［12］，在腰椎間盤手術和肝切除手術中也有應用［13-14］。我們首次將其應用于椎管內(nèi)腫瘤手術的定位。由于定位給術中分離帶來了便利，因而手術時間及術中出血量顯著低于對照組患者。同時由于染色定位使得腫瘤與周圍組織分明，使得腫瘤的全切除率也顯著提高，而且患者在術后脊柱不穩(wěn)、復發(fā)及再手術率與對照組并無差異。這種定位方法優(yōu)化了手術的同時，并未增加手術風險。

綜上，美藍標記定位在椎管內(nèi)腫瘤手術中應用安全，可減少術中出血與手術時間，提高腫瘤全切除率。

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