張傳志，劉 莉，匡志平，曹洪輝，肖楸鈳，王加俊，盧衛(wèi)忠 (重慶市中醫(yī)院骨科，重慶 400011)

髖部骨折是老年人群中最常見(jiàn)的骨折，其中轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的65%［1］，老年人群通常伴有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥高，隨著內(nèi)植物的改進(jìn)，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诜e極手術(shù)治療［2-3］。老年人手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期管理困難，選擇一種合適的方案對(duì)醫(yī)務(wù)人員是一個(gè)挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的釘板類固定方法存在手術(shù)顯露廣泛、創(chuàng)傷大、頭釘易出現(xiàn)切割以及抗旋轉(zhuǎn)能力差等問(wèn)題［4-5］。文獻(xiàn)表明經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)具有微創(chuàng)、固定效果優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘(DHS)［6］。2012年3月至2013年1月對(duì)我院收治的17例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PCCP治療，證實(shí)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少，固定牢靠，并發(fā)癥少，尤其適用于老年患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者17例，其中男6例，女11例，年齡為32～91歲，平均75.6歲。致傷原因:交通傷1例，摔傷16例。骨折按AO分型:A1.2 型3例，A1.3 型4 例，A2.1型6 例，A2.2 型3 例，A2.3型1例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前檢查和心肺、下肢血管評(píng)估和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后在傷后3～5 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)。術(shù)前30 min靜滴抗生素，常規(guī)硬膜外麻醉，骨科牽引床透視下進(jìn)行牽引、內(nèi)旋內(nèi)收閉合復(fù)位后，常規(guī)消毒、鋪巾、貼手術(shù)貼膜。透視定位近端切口(約平小轉(zhuǎn)子水平)，做大約2 cm長(zhǎng)的切口，以骨膜剝離器適度剝離股外側(cè)肌近端以便調(diào)整鋼板近端，插入連接導(dǎo)入器的鋼板，沿股骨干上段外側(cè)滑動(dòng)經(jīng)皮植入鋼板。C型臂X線機(jī)透視檢測(cè)下調(diào)整鋼板位置，位置滿意后克氏針固定近端。于瞄準(zhǔn)器第1、2孔之間做第2個(gè)切口，長(zhǎng)約2 cm，插入骨鉤將鋼板固定于股骨上。保持良好復(fù)位情況下經(jīng)套筒瞄準(zhǔn)器把第1枚導(dǎo)針鉆入股骨頸，前后位位于股骨矩的基底部上方2～3 mm，側(cè)位像位于股骨頸中部。先用7 mm鉆頭鉆孔并檢測(cè)位置，再用9.3 mm鉆頭鉆孔，在套筒指引下通過(guò)鋼板旋入第1枚螺釘通過(guò)股骨頸直到股骨頭軟骨下方。去除主套筒，在第2切口內(nèi)，使用短的骨干套筒和鉆頭進(jìn)行鉆孔并用3枚骨干螺釘進(jìn)行固定。將骨鉤和近端克氏針去除。同法植入第2枚股骨頸螺釘。松開(kāi)并去除導(dǎo)入器。切口常規(guī)沖洗并縫合，留置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12 h內(nèi)再使用1次抗生素，術(shù)后患肢小腿稍抬高，密切觀察傷口情況、切口引流量、雙下肢血液循環(huán)等，通常術(shù)后第1天引流量小于20 mL，可拔除引流管。術(shù)后第1天床旁X線片復(fù)查術(shù)后結(jié)果，指導(dǎo)患者床上做主動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)及翻身護(hù)理，視術(shù)前骨折情況、骨質(zhì)情況、術(shù)畢X線片情況和患者一般情況決定下床時(shí)機(jī)，多數(shù)患者可于1周后扶雙拐下床，術(shù)后1個(gè)月患肢逐漸負(fù)重。根據(jù)術(shù)后隨訪X線片骨痂生長(zhǎng)情況增加負(fù)重量，多數(shù)患者術(shù)后3個(gè)月基本愈合，達(dá)到完全負(fù)重。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PCCP治療影像資料

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min，術(shù)中出血量40～100 mL，平均60 mL，放射投照時(shí)間為12～22 s，平均20 s。無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，17例患者術(shù)后均獲隨訪3～18個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間10個(gè)月。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)17例患者評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)15例(88%)，良2例(8%)，優(yōu)良率達(dá)100%。典型病例影像資料見(jiàn)圖1。

3 討論

PCCP具有良好生物力學(xué)特性，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸得以運(yùn)用［7］。PCCP在DHS基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)設(shè)計(jì)，與DHS相比，PCCP使用2枚平行、較細(xì)的股骨頸螺釘，對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨質(zhì)的破壞更小，且釘尾是鎖定螺釘設(shè)計(jì)，避免了“Z”字效應(yīng)的退釘，因而具有更好的穩(wěn)定性和支撐作用，有利于防止外側(cè)壁的塌陷，既提供了即時(shí)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，降低頭釘切出的機(jī)會(huì)，同時(shí)通過(guò)減少旋轉(zhuǎn)扭矩而提供額外的骨折端穩(wěn)定性［8］，可以鼓勵(lì)術(shù)后早期負(fù)重。有實(shí)驗(yàn)證明載荷下應(yīng)變、軸向壓縮、載荷下股骨頭水平及垂直位移、扭轉(zhuǎn)剛度及失效載荷力學(xué)性能上PCCP優(yōu)于DHS加防旋螺釘［9-10］。與Gamma釘?shù)谋容^研究表明PCCP具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少，無(wú)髓內(nèi)置物的相關(guān)并發(fā)癥。有人甚至預(yù)言PCCP將是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。本組隨訪結(jié)果顯示PCCP組無(wú)1例發(fā)生外側(cè)壁塌陷、螺釘切割出股骨頭頸等造成的內(nèi)固定失敗。但PCCP近端2枚螺釘?shù)拈g距固定，老年患者并存骨質(zhì)疏松，所以術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下必須預(yù)判2枚主釘?shù)奈恢?，避免反?fù)多次鉆孔，否則可能導(dǎo)致內(nèi)固定裝置的失效。如果不能滿意復(fù)位，骨折近端和遠(yuǎn)端的相對(duì)位置改變，主釘在股骨頸內(nèi)的位置難以選擇，可能出現(xiàn)1枚主釘切割股骨頸，導(dǎo)致難以處理的局面。所以作者常常在術(shù)前行CT三維重建，了解骨折情況并判斷術(shù)中可能存在的困難，同時(shí)鋪巾后檢測(cè)復(fù)位情況，若不能滿意復(fù)位則可能需調(diào)整手術(shù)方式。同時(shí)鋼板植入后在C型臂X線機(jī)透視圖像上先用2枚克氏針預(yù)判主釘位置。

針對(duì)本組17例患者臨床指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)(見(jiàn)圖1)，避免了大范圍的切開(kāi)暴露，減少對(duì)骨折斷端血供的干擾，同時(shí)不進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端髓腔擴(kuò)髓操作，減少脂肪栓塞可能性，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血少，對(duì)機(jī)體干擾小;②類似DHS提供斷端加壓，同時(shí)因?yàn)?枚尾釘是鎖定螺釘設(shè)計(jì)，能提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和避免退釘，優(yōu)于DHS;③因?yàn)楣钦酃潭ㄝ^DHS有效，允許早期功能鍛煉和康復(fù);④可以防止外側(cè)骨皮質(zhì)骨折;⑤我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)術(shù)前透視證實(shí)復(fù)位滿意患者，開(kāi)放復(fù)位中由于軟組織剝離后軟組織鉸鏈喪失，往往出現(xiàn)復(fù)位丟失，給手術(shù)帶來(lái)困難，而PCCP經(jīng)皮操作，對(duì)軟組織剝離少，對(duì)軟組織鉸鏈破壞小，不影響軟組織間力量平衡，不常出現(xiàn)操作中復(fù)位丟失，能夠保證手術(shù)效果，減少手術(shù)時(shí)間和失血量。但同時(shí)也存在一些不足:①本內(nèi)植物根據(jù)國(guó)外人體骨骼數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，尚無(wú)根據(jù)亞洲人骨骼數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的內(nèi)植物提供;②該裝置頸干角度固定;③近端螺釘植入位置要求高，因不能提供空心鎖定，操作要求高;④費(fèi)用相對(duì)較高。

［1］李 偉，羅江洪，鮮思平，等.經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(6):56－58.

［2］Doruk H，Mas MR，Yildiz C，et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly［J］.Arch Gerontol Geriatr，2004，39(2):179 －185.

［3］Lorich DG，Geller DS，Nielson JH.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures:management and current controversies［J］.Instr Course Lect，2004，53:441 －454.

［4］Bendo JA，Weiner LS，Strauss E，et al.Collapse of intertrochanteric hip fractures fixed with sliding screws［J］.Orthop Rev，1994，Suppl:30 －37.

［5］陳穗生，皮佑輝，夏暴權(quán)，等.動(dòng)力髖和股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(6):448－451.

［6］Gotfried Y.Percutaneous compression plating for intertrochanteric hip fractures:treatment rationale［J］.Orthopedics，2002，25(6):647 － 652.

［7］Panesar SS，Mirza S，Bharadwaj G，et al.The percutaneous compression plate versus the dynamic hip screw:a meta analysis［J］.Acta Orthop Belg，2008，74(1):38 －48.

［8］Gotfried Y，Cohen B，Rotem A.Biomechanical evaluation of the percutaneous compression plating system for hip fractures［J］.J Orthop Trauma，2002，16(9):644 －650.

［9］吳紅富，王以進(jìn)，劉登生，等.經(jīng)皮加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)特征［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(20):2377－2379.

［10］Brandt E，Verdonschot N，van Vugt A，et al.Biomechanical analysis of the percutaneous compression plate and sliding hip screw in intracapsular hip fractures:experimental assessment using synthetic and cadaver bones［J］.Injury，2006，37(10):979 －983.