李曾顯，柴琳琳，楊東運，李世榮 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038)

上瞼退縮是指雙眼正視前方時，上瞼緣的高度經(jīng)過鞏膜緣下2 mm造成閉膜上暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，眼球下轉時上瞼不能跟隨下移，上瞼位置異常的一種病癥［1］。臨床醫(yī)生若不熟知也容易忽略此病。眼瞼退縮主要分為肌源性、神經(jīng)源性和機械性三大類。肌源性最常見的是甲狀腺功能亢進和眼型Graves?。?-3］。除此之外，parinaud氏綜合征、先天性上瞼提肌和上直肌纖維化、外傷和手術瘢痕牽拉也可出現(xiàn)限制性上瞼退縮。2008年1月至2013年7月我們分別應用A型肉毒桿菌毒素注射、上瞼提肌中央腱膜切斷術和上瞼提?。吕帐霞⊙娱L術3種術式治療15例上瞼退縮的患者并進行了療效比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選擇對象是重瞼術后及甲狀腺眼病并發(fā)上瞼退縮患者15例28只眼，其中女13例24只眼，男2例4只眼，年齡20～55歲。術前行甲狀腺功能檢查及常規(guī)眼科檢查，包括視力和色覺，裂隙燈及眼底鏡檢查，眼球突出度，平視時瞼裂寬度，上瞼閉合情況，上瞼遲滯情況，上瞼緣角膜映光距離等。常規(guī)甲狀腺功能檢查。術前平視外觀照相。入選標準:①雙眼或單眼上瞼退縮2～5 mm者;②甲狀腺功能亢進病情穩(wěn)定，甲狀腺功能正常者;③雙眼球突度小于等于22 mm者。排除標準:①甲狀腺功能亢進病情未穩(wěn)定，甲狀腺功能不正常者;②其他原因引起的上瞼退縮，如外傷等?；颊呔?jīng)知情同意后參與研究，隨機分為A、B、C組。

1.2 方法

A組使用A型肉毒桿菌毒素進行注射，用生理鹽水將粉劑稀釋成每0.1 mL為2.5 U。取平仰臥位，0.5%丁卡因表面麻醉，翻轉上瞼并固定，清晰暴露瞼板上緣，對3個注射點進行設計，間距要相等，需雙側注射者雙側分布必須對稱。用1 mL注射器進行結膜下穆勒氏肌注射A型肉毒桿菌毒素，每個點注射1.25 U，輕壓注射點，直至血止，不要按摩。治療完畢后囑患者閉目休息0.5 h，15 d之內勿服用抗生素。

B組采用上瞼提肌中央腱膜切斷術，設計重瞼線。局部浸潤麻醉后，切開皮膚，切除多余的皮膚及皮下組織;分離瞼板前輪匝肌，暴露瞼板;向上分離約5～6 mm，切開眶隔，切除部分眶脂肪;充分分離上瞼提肌腱膜，分離粘連組織，沿瞼板緣水平，切斷上瞼提?。吕帐霞秃象w的中央部分，深度達瞼結膜面。斷腱的程度以觀察上瞼位置是否矯正為標準。觀察效果滿意后縫合切口。

C組采用上瞼提肌－穆勒氏肌復合肌延長術，經(jīng)典的內外路結合法顯露上瞼提肌同上，分離至所需高度，測量瞼板上緣上瞼提肌的寬度，中央部分的上瞼提肌占總寬度的50%，兩側25%。中央部分的高度是每切斷2 mm矯正上瞼退縮1 mm，如上瞼退縮3 mm，則設計切斷高度為6 mm，以此做梯形標記。沿梯形標記線剪斷上瞼提肌和穆勒氏肌復合肌，將兩端25%的肌肉縫于中央部分復合肌的上端，結扎縫線。術終可立即觀察上瞼的位置及形狀是否滿意，縫合切口。

2 結果

A組觀察指標:注射72 h后，上瞼退縮外觀明顯改善，維持4～6個月后恢復至以前未注射時狀態(tài)。注射后隨訪，早期所有病例眼瞼腫脹，2周后逐漸消退，局部青紫1例，是由于注射點壓迫時間較短所致，1周后消退。無1例有全身反應，見圖1。

圖1 A組治療前后照片

B組觀察指標:①瞼裂高度，患者取坐位，第一眼位時通過瞳孔中心上下瞼緣之間的距離;②上瞼緣角膜映光距離，平視時上瞼緣中點到角膜映光點的距離;③觀察眼瞼閉合情況;④上瞼遲滯情況;⑤角膜情況;⑥術后眼瞼水腫情況。術后隨訪，即術后兩眼瞼裂大小基本對稱，角膜正常;療效良者3例，兩側瞼裂高度相差小于1 mm，角膜正常;療效一般者1例，即兩眼瞼裂高度相差大于1 mm，小于2 mm，角膜輕損害;療效差者1例，即兩眼瞼裂高度相差大于2 mm，角膜仍有損害。術后隨訪，患者眼瞼均存在輕度腫脹，術后1個月腫脹基本消失。術后患者瞼緣弧度良好，2008年至2013年除1例出現(xiàn)復發(fā)外，其余外觀均有所改善，上瞼遲滯體征均好轉，見圖2。

圖2 B組手術前后照片

C組觀察指標同上。術后隨訪，即術后兩眼瞼裂大小基本對稱，角膜正常;療效均滿意。術后患者眼瞼腫脹1個月左右基本消失，術后瞼緣弧度良好，外觀均有所改善，上瞼遲滯體征均好轉，隨訪3～24個月未出現(xiàn)復發(fā)，見圖3。3組患者治療前后情況比較見表1。

圖3 C組手術前后照片

表1 3組患者治療前后情況比較

3 討論

在正常情況下眼瞼閉合時，上瞼幾乎遮蓋全部瞼裂暴露部位，而下瞼只是稍微向上起協(xié)助作用［4-6］。當上瞼退縮時，上瞼的這種遮蓋功能減弱，在雙眼正視前方時，上瞼緣超過鞏膜下2 mm，角膜上方暴露出白色鞏膜，瞼裂增寬，這不僅影響面部的容貌，而上瞼退縮后角膜顯露，造成上皮脫落，更容易發(fā)生暴露性角膜炎。因此，矯治上瞼退縮，不但改善容貌，而且對恢復眼瞼功能和保護角膜都具有重要作用。上瞼退縮是交感神經(jīng)所支配的穆勒氏肌痙攣或上瞼提肌功能過強所致，而甲狀腺功能亢進和眼型Graves病是上瞼退縮最常見的原因，約占90%以上。其他原因有外傷性或炎癥后的瘢痕攣縮，醫(yī)源性是進行上瞼下垂上瞼提肌縮短術時，上瞼矯枉過正，肌肉縮短超過實際需要縮短的量［7-9］。此外，臨床上還有不明原因的特發(fā)性上瞼退縮。上瞼退縮的治療原則是減輕上瞼提肌和穆勒氏肌的作用，使上瞼恢復正常位置［2］。本文選擇了3種治療方案做比較。

A組采用A型肉毒桿菌毒素注射，將上瞼翻轉顯露結膜，瞼板上緣瞼結膜下便是穆勒氏肌及上瞼提肌，選擇該部位進行注射容易定位，從1.25 U小劑量開始，可根據(jù)上瞼退縮的情況，逐次加大劑量而不是完全麻痹，小劑量注射后，毒素迅速與肌肉結合，只有極少量進入血液，因而幾乎不會作用于中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)末梢。本組5例術后72 h上瞼退縮就有改善，注射1次可維持4～6個月，無1例發(fā)生全身不良反應，這種治療方法簡單、快捷，但治療作用并非永久性，維持時間不長，4～6個月后需重復注射，該方法的優(yōu)點是注射A型肉毒素不被免疫系統(tǒng)識別，操作簡單，術后恢復快，不影響患者正常學習、工作。目前可作為上瞼退縮治療首選。

B組采用上瞼提肌中央腱膜切斷術來矯正上瞼退縮。該方法適用于輕度上瞼退縮，退縮在2～3 mm者，手術中打開眶隔，自上瞼緣切斷上瞼提肌與穆勒氏肌的聯(lián)合體中央部分，術中關鍵需掌握切斷多少，術中需患者配合反復睜眼和閉合。觀察所需的眼瞼的弧度進行調試，根據(jù)患者所需的弧度向顳側和鼻側擴大切斷。通過反復的測試對比，以判斷手術效果。該手術不足之處，手術切斷多少難以量化，只能靠手術中術者的經(jīng)驗和術中反復測試來加以判斷。本組病例10只眼中有4只眼在6個月出現(xiàn)回縮問題，手術效果還是不盡人意。

C組采用上瞼提?。吕帐霞⊙娱L術。該手術適合中、重度上瞼退縮者(大于等于4 mm)。該術式是近年來治療上瞼退縮較好的一種手術方法之一。術前可較精確地估計肌肉所需的延長量，而且并發(fā)癥較少。根據(jù)Baylis提出的上瞼提肌腱膜每切斷2 mm可矯正1 mm退縮，這樣首先精確計算出肌肉所需的延長量，術后效果更加可靠。本組病例9只眼術后效果均良好。我們的體會是:①采用重瞼切口，以健側眼為重瞼的標準畫線或比健側重瞼線偏低。②Putteman［10］指出手術要在術后矯枉過正，如果不矯枉過正，待3～4周水腫消退后上瞼退縮可復發(fā)，因此在調整瞼緣位置時應過矯1～2 mm。③上瞼提肌中央部位要選擇確定好，防止內外眥過高等畸形。④在分離穆勒氏肌時在結膜下注入稀釋的麻醉劑腫脹后進行分離更為容易［11］。盡量保持瞼結膜的完整性。總的說來，該項手術操作簡單，創(chuàng)傷較小，恢復快，矯正后形態(tài)自然。

綜上所述，本組病例29%眼的病例觀察顯示，三種術后都取得了滿意的效果，注射A型肉毒素方法簡單易行，術后恢復快，但因時間局限性，需重復注射。上瞼提肌中央腱膜切斷術只適合輕度上瞼退縮，手術中量化難以掌握，而上瞼提?。吕帐霞秃霞⊙娱L術方法簡單，對中、重度上瞼退縮效果持久療效可靠［12］。因此在臨床工作中，針對不同類型的患者實施個性化的治療方案，根據(jù)患者的病癥和要求采取不同的手術方案，這也符合循證醫(yī)學的治療原則。

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