羅艷秋，蒲 川△，吳海峰，何 坪，張維斌，潘 倫，陳 呂

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 401331；3.重慶市衛(wèi)生局 401147；4.重慶市墊江縣衛(wèi)生局 408300）

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個(gè)漸進(jìn)的、發(fā)展的過程，其內(nèi)涵也將伴隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步發(fā)展不斷豐富和擴(kuò)展［1］。我國(guó)現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍主要包括：計(jì)劃免疫、婦幼保健、院前急救、采供血及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。今后隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容還將不斷擴(kuò)展，使城鄉(xiāng)居民能夠獲得與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為了確保為人民群眾提供安全有效、方便廉價(jià)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，人力資源是至關(guān)重要的因素［2］。目前，主要是由專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)［3］，因此專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)人員和管理人員的配置、使用極其重要，直接影響著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按重慶“一圈兩翼”發(fā)展戰(zhàn)略，在“一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈”（又分為主城區(qū)和主城以外區(qū)域）、渝東北、渝東南4個(gè)區(qū)域隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū)（縣），調(diào)查該區(qū)（縣）衛(wèi)生局、財(cái)政局、所轄專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和5個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，了解其基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源情況。

1.2 研究方法 問卷調(diào)查從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員配備情況；現(xiàn)場(chǎng)訪談區(qū)（縣）衛(wèi)生局、財(cái)政局、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，了解其對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源的認(rèn)識(shí)、思路與建議；查閱2010年中國(guó)和重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒以及相關(guān)文獻(xiàn)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 定量資料采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件雙人雙錄入，經(jīng)邏輯檢查無誤后采取統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)推斷，定性資料采取類屬分析和景情分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2.1.1 全市總體情況 2010年，全市專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員共9 464人，其中疾病預(yù)防控制人員2 204人，婦幼保健人員3 441人，衛(wèi)生監(jiān)督人員1 140人，精神衛(wèi)生人員2 383人，健康教育人員38人，結(jié)防所人員258人；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員共61 088人，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)5 617人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3 0861人，村衛(wèi)生室24 610人［4］。目前全市專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員總量較少，其中健康教育所的衛(wèi)生技術(shù)人員所占比例僅為23.68%；管理人員有限，村衛(wèi)生室無管理人員。

2.1.2 抽樣區(qū)（縣）情況 根據(jù)本次專項(xiàng)調(diào)研的4個(gè)區(qū)（縣）20個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來看，衛(wèi)生技術(shù)人員總量各地區(qū)差異較大。其中公共衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏，公共衛(wèi)生人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅為7.07%，每萬人擁有公共衛(wèi)生人員數(shù)為0.84，尚未達(dá)到國(guó)家規(guī)定不少于1的最低標(biāo)準(zhǔn)［5］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理人員認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，服務(wù)能力有待提高。見表1。

表1 4個(gè)區(qū)（縣）20個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年醫(yī)技人員情況

2.1.3 隊(duì)伍建設(shè)情況 2011年，全市專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取一系列措施，加強(qiáng)人員技術(shù)培訓(xùn)和人才隊(duì)伍建設(shè)。如各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和基層防保組織實(shí)行了準(zhǔn)入制度，主要針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理、傳染性非典型肺炎、霍亂、艾滋病、結(jié)核病、乙肝等防治工作重點(diǎn)開展層層培訓(xùn)。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)還積極支持技術(shù)骨干參加在職、脫產(chǎn)的人才培訓(xùn)項(xiàng)目或?qū)W歷教育。免費(fèi)培訓(xùn)區(qū)縣各類衛(wèi)生人員共計(jì)4.4萬余人次，一定程度上提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員專業(yè)技能，服務(wù)質(zhì)量得到提高。

2.2 存在的問題

2.2.1 全市公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足 2009年重慶市公共衛(wèi)生人員數(shù)量與北京、天津、上海相比［4］，重慶市每萬人婦幼保健人員數(shù)為1.24名，分別是北京、天津、上海的47.3%、79.5%和83.2%；每萬人衛(wèi)生監(jiān)督人員數(shù)為0.45名，分別是北京、天津、上海的45.0%、57.0%和66.2%；每萬人疾病預(yù)防控制人員數(shù)為0.85，分別是北京、天津、上海的40.1%、55.9%和52.5%。結(jié)果表明，3項(xiàng)指標(biāo)不僅均低于其余三個(gè)直轄市，而且也均低于西部和全國(guó)相應(yīng)指標(biāo)值。尤其是每萬人疾控人員數(shù)僅是2009年全國(guó)平均值（1.47／萬）的57.8%，與西部平均水平也差1／2［6］。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院20.35%、衛(wèi)生監(jiān)督所20.61%、精神病院11.03%的人員從事公共衛(wèi)生工作。

2.2.2 抽樣區(qū)（縣）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與質(zhì)量問題分析 通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏。主要原因：一是“進(jìn)不去”，目前在人員編制標(biāo)準(zhǔn)問題上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然2010年確定了新的編制標(biāo)準(zhǔn)，但沒有嚴(yán)格界定公共衛(wèi)生人員編制要求，其次現(xiàn)行的事業(yè)單位人員“凡進(jìn)必考”政策，使大中專畢業(yè)生到基層難度加大；二是“留不住”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇低，工作條件艱苦，大家對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注還不夠，公共衛(wèi)生技術(shù)人員自身感到不受重視，難以體現(xiàn)其價(jià)值。而且現(xiàn)階段經(jīng)費(fèi)管理和績(jī)效考核還存在一些問題，部分區(qū)（縣）沒有實(shí)行經(jīng)費(fèi)預(yù)付、預(yù)撥機(jī)制，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然靠創(chuàng)收來維持機(jī)構(gòu)運(yùn)行，公共衛(wèi)生人員經(jīng)費(fèi)也無法及時(shí)到位。加上績(jī)效考核以考核服務(wù)次數(shù)為主，一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（如隨訪）平均每日的服務(wù)次數(shù)遠(yuǎn)低于基本醫(yī)療服務(wù)次數(shù)，從而大家寧愿選擇從事基本醫(yī)療服務(wù)。

承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要來源為社區(qū)護(hù)士和全科醫(yī)師。他們普遍存在重醫(yī)輕防，既缺乏公共衛(wèi)生知識(shí)和技能，又對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)不感興趣，急需加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。然而，本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少，人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入不足，在職培訓(xùn)管理制度不完善，部分人不愿意參加培訓(xùn)，導(dǎo)致參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的人數(shù)少，一定程度影響其公共衛(wèi)生服務(wù)能力及質(zhì)量。

在人事招錄問題上，人事部門掌管人事管理權(quán)，組織招錄考試，但考試內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，無法突出基層公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，進(jìn)入公共衛(wèi)生隊(duì)伍的人員甚至缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)技能，從源頭上導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不高。

2.2.3 管理人員合作參與意識(shí)有待加強(qiáng) 通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)個(gè)別管理人員忙于自己職責(zé)所在的其他事務(wù)，無暇兼顧基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的工作，參與意識(shí)欠缺，導(dǎo)致效率較差。同時(shí)，個(gè)別管理人員僅僅是配合完成上級(jí)安排的有關(guān)工作，與其他部門、機(jī)構(gòu)的合作意識(shí)欠缺，導(dǎo)致合作程度較差，從而影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的有效推進(jìn)。

3 對(duì)策與建議

3.1 落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中公共衛(wèi)生人員編制 市編辦、人社、衛(wèi)生等部門要按照公共衛(wèi)生任務(wù)和流程、服務(wù)范圍、居民公共衛(wèi)生需要，盡快落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生人員編制，建議每萬人配備1名，確保有足夠人員開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 改變培養(yǎng)與用人機(jī)制 開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)［7］，實(shí)施全科醫(yī)生特崗計(jì)劃，充實(shí)基層公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍［8］。鼓勵(lì)大醫(yī)院退休醫(yī)生到基層和農(nóng)村執(zhí)業(yè)。建議人事部門下放基層衛(wèi)生人員人事管理權(quán)，將基層人員的招錄考試交由衛(wèi)生行政部門組織，考試內(nèi)容主要突出公共衛(wèi)生服務(wù)需要，對(duì)連續(xù)三年考核優(yōu)秀符合條件的聘用人員，按照相關(guān)程序經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批可轉(zhuǎn)為正式編制。衛(wèi)生部門要嚴(yán)格行業(yè)準(zhǔn)入制度，對(duì)進(jìn)入公共衛(wèi)生隊(duì)伍的人員，要求必須具備相應(yīng)的學(xué)歷和相關(guān)的專業(yè)知識(shí)技能，把好準(zhǔn)入關(guān)，從源頭上提高公共衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)。

3.3 改善基層公共衛(wèi)生人員待遇 對(duì)從事基本公共衛(wèi)生人員給予全額撥款，實(shí)施具有激勵(lì)作用的績(jī)效工資，即按不低于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員平均水平的托低不限峰政策，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞多得，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平逐年調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)各單位的工作成績(jī)突出的業(yè)務(wù)技術(shù)骨干可探索建立年薪制［9］。政府相關(guān)部門要建立、健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)和住房公積金等社會(huì)保障制度，探索制定鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策［10］。

3.4 完善基層公共衛(wèi)生績(jī)效考核制度 各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要制定和完善績(jī)效考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)、收入分配辦法，細(xì)化量化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。建立、健全體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、向重點(diǎn)崗位和骨干人才傾斜”的績(jī)效考核分配制度，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性［11］。增加對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度、公益性的考核，加強(qiáng)重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作，以體現(xiàn)公共衛(wèi)生人員的價(jià)值。

3.5 完善公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系 一是加快公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)，進(jìn)行多層次、多途徑、多形式人才培養(yǎng)。啟動(dòng)大?？茖哟闻囵B(yǎng)，?？茖哟闻囵B(yǎng)周期短、成本低、見效快，以實(shí)踐技能的培養(yǎng)模式更適應(yīng)基層工作實(shí)際［12］。各高校要積極改革醫(yī)學(xué)教育專業(yè)設(shè)置，加快全科醫(yī)師和預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)。二是加強(qiáng)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)知識(shí)與技能培訓(xùn)，針對(duì)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員崗位培訓(xùn)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技能為主要內(nèi)容，突出針對(duì)性、實(shí)用性。進(jìn)一步完善崗位培訓(xùn)的管理制度，將在職培訓(xùn)與醫(yī)務(wù)人員的考核、晉升、任職、績(jī)效工資等掛鉤，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，提高培訓(xùn)效果。加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。三是培養(yǎng)領(lǐng)軍人物，培養(yǎng)一批有重大項(xiàng)目組織協(xié)調(diào)能力和有專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展開拓引導(dǎo)能力的領(lǐng)軍人才，培養(yǎng)在市內(nèi)外有影響的中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人［13］。從而創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面的技術(shù)及方法，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的可持續(xù)發(fā)展。

3.6 轉(zhuǎn)變管理人員意識(shí) 組織管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有關(guān)政策，加強(qiáng)內(nèi)部考核，舉辦專題培訓(xùn)班，組織管理人員外出學(xué)習(xí)、考察等以消除管理人員誤區(qū)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高其對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重視程度［14］。同時(shí)，還須轉(zhuǎn)變管理人員合作參與意識(shí)，定期舉辦座談會(huì)，交流工作開展情況，信息共享。從而調(diào)動(dòng)管理人員參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，增強(qiáng)其合作的自覺性。

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