朱志勇，曾昭池，吳開(kāi)元，汪海軍，朱 凡

（解放軍第一六九醫(yī)院骨科，湖南衡陽(yáng) 421002）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）斷裂是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中常見(jiàn)的損傷，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，重建ACL是ACL斷裂的主要治療方法。自體肌腱（骨-髕腱-骨或半腱肌肌腱）重建交叉韌帶療效肯定，但自體肌腱受限于取材有限和增加供區(qū)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，且延長(zhǎng)了康復(fù)進(jìn)程，因此使用同種異體肌腱可以彌補(bǔ)這一缺憾。本院應(yīng)用同種異體韌帶對(duì)126例膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的患者進(jìn)行重建修復(fù)手術(shù)，獲得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2011年1月，采用同種異體韌帶重建ACL損傷患者共126例，其中采用異體脛前肌腱79例，異體半腱肌腱32例，異體骨-髕腱-骨9例，異體跟腱-骨6例；男91例，女35例；年齡17～46歲，平均27歲；陳舊性損傷114例，急性損傷12例。術(shù)前、術(shù)后分別對(duì)患者進(jìn)行呂斯霍爾姆（Lysholm）評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng)分、KT-2000檢測(cè)，結(jié)合評(píng)分及測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析，術(shù)后詳細(xì)記錄發(fā)熱情況、血沉、C反應(yīng)蛋白及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用山西醫(yī)用組織庫(kù)提供的深低溫新鮮冷凍同種異體韌帶。先將移植物浸泡在常溫慶大霉素生理鹽水中解凍，隨后進(jìn)行修整編織：異體脛前肌腱折為2～3股，異體半腱肌肌腱用多根折為4股或6股，長(zhǎng)度控制在9～10mm用0號(hào)可吸收線在肌腱兩端連續(xù)套縫、編織備用；異體骨-髕腱-骨，以骨刀處理成骨栓25mm×10mm×8mm，腱寬15～16mm，髕腱長(zhǎng)度在35～50mm之間，分別穿可吸收線做牽引用；異體跟腱-骨，骨栓25mm×10mm×8mm，作為移植物股骨側(cè)，跟腱對(duì)折，用0號(hào)可吸收線編織肌腱備用。

關(guān)節(jié)鏡下探查后明確診斷，處理合并傷，半月板撕裂予縫合修復(fù)或部分切除成形。保證視野清楚，可保留ACL殘跡部分纖維組織。（1）脛骨骨隧道的定位及制作：將定位器從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，隧道內(nèi)口定位脛骨髁間棘之間、后交叉韌帶前7 mm處，盡可能使導(dǎo)針從ACL殘斷中心處稍偏后鉆出，隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)2cm處，根據(jù)準(zhǔn)備的移植物直徑鉆取相同大小的隧道；（2）股骨骨隧道的定位及制作：從脛骨隧道置入股骨定位器，隧道內(nèi)口定位于髁間窩過(guò)頂位（右膝9點(diǎn)，左膝3點(diǎn)），導(dǎo)針從大腿前外側(cè)穿出，隧道直徑與脛骨側(cè)相同，隧道深度30～35mm；（3）肌腱的導(dǎo)入及固定：全程關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用導(dǎo)針將異體韌帶股骨端的牽引線從大腿前外側(cè)導(dǎo)出，用力牽拉股骨端牽引線，移植物從脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔至股骨隧道內(nèi)，股骨隧道內(nèi)的先用界面螺釘或Endo-Button固定，屈膝90°，拉緊脛骨隧道內(nèi)移植物的牽引線，擰入界面螺釘固定。檢查韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)卡壓及撞擊，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，前抽屜及Lachman試驗(yàn)均為陰性，沖洗關(guān)節(jié)腔后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù) 術(shù)后常規(guī)抗感染治療。發(fā)現(xiàn)脛骨隧道外口處傷口局部滲液，考慮排斥反應(yīng)的患者早期應(yīng)用小劑量激素。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：麻醉期過(guò)后即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉。下地行走需佩戴可調(diào)性膝關(guān)節(jié)支具，設(shè)定初始角度為0～30°，2周后可每周增加屈曲15°，佩戴支具8周。3～6個(gè)月內(nèi)以下肢肌肉力量訓(xùn)練為主，6個(gè)月后恢復(fù)一般性運(yùn)動(dòng)，1年后逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪時(shí)間 隨訪12～46個(gè)月，平均28個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 主、客觀評(píng)估 術(shù)前Lyshrolm評(píng)分為（65.2±6.3）分，術(shù)后終末隨訪評(píng)分為（87.5±5.4）分，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前IKDC評(píng)分C級(jí)28例，D級(jí)98例，術(shù)后IKDC評(píng)分A級(jí)86例，B級(jí)32例C級(jí)8例。術(shù)后終末隨訪IKDC評(píng)分總體優(yōu)良率達(dá)到94%。KT-2000測(cè)量：術(shù)前脛骨前移的差別為4～13mm，平均（8.2±4.8）mm，術(shù)后終末隨訪測(cè)量值0～5mm，平均（3.1±1.9）mm，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前、后療效比較

2.2 并發(fā)癥 所有患者無(wú)明顯病毒和細(xì)菌感染。3例患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，其中異體骨-髕腱-骨重建2例，異體跟腱-骨重建1例，均表現(xiàn)為脛骨隧道外口處傷口持續(xù)滲液，經(jīng)加強(qiáng)傷口換藥、小劑量激素等治療后痊愈；7例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱超過(guò)7～14d，經(jīng)抗感染及口服消炎痛后恢復(fù)正常；11例患者術(shù)后2～3d出現(xiàn)血沉與C反應(yīng)蛋白升高，14～30d降至正常。

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡外科的發(fā)展，移植物的選擇是除隧道定位和移植物固定之外臨床醫(yī)師術(shù)前考量的重要因素之一。采用自體骨-髕腱-骨和半腱肌及股薄肌腱移植仍然是目前重建ACL最常見(jiàn)的方法，大量臨床研究報(bào)道證實(shí)了這種方法的有效性。曾經(jīng)自體骨-髕腱-骨成為重建ACL手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但自體髕腱重建仍存在一定的問(wèn)題，大約40%～60%的患者可出現(xiàn)膝前部麻痛［1］，髕骨骨折，髕腱炎或髕腱撕裂、髕股關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥［2］。隨著同種異體組織移植重建ACL的臨床應(yīng)用越來(lái)越多，大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，同種異體和自體移植物重建ACL療效相近，且創(chuàng)傷小，應(yīng)用方便，是自體組織良好的替代物［3-4］，因此異體韌帶移植重建ACL逐漸被接受，但是異體韌帶移植存在傳染性疾病的感染、發(fā)生排斥反應(yīng)、延遲愈合、骨隧道擴(kuò)大、術(shù)后創(chuàng)傷性撕裂發(fā)生率高等并發(fā)癥［5］。不需要從自體組織中獲取肌腱或韌帶組織，從而沒(méi)有供區(qū)的損傷及并發(fā)癥，這成為應(yīng)用異體組織重建膝關(guān)節(jié)韌帶最大的優(yōu)點(diǎn)，且還能顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷［6-7］。特別是對(duì)于膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷及重建ACL翻修術(shù)的患者，由于缺乏材料以及考慮供區(qū)的病損，異體韌帶移植更是一個(gè)不錯(cuò)的選擇［8-9］。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及KT-2000測(cè)試結(jié)果進(jìn)行綜合分析，本組患者都得到了顯著改善，術(shù)后總體優(yōu)良率達(dá)到了94%，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相似。雖然異體組織移植物與自體移植物組織學(xué)與生物力學(xué)特性存在差異，但是在關(guān)節(jié)內(nèi)的演化過(guò)程相似，都需經(jīng)過(guò)移植物的壞死、細(xì)胞長(zhǎng)入、再血管化和膠原重塑過(guò)程，且移植后生物力學(xué)強(qiáng)度都要經(jīng)過(guò)的急速下降至緩慢回升的過(guò)程，只是演化需要的時(shí)間有所不同，研究顯示，異體組織移植的組織合并晚于自體組織移植［10］。無(wú)論是自體或同種異體組織移植，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)逐漸得到提高，可能與移植物附著強(qiáng)度逐漸提高、移植物的重塑、關(guān)節(jié)輔助限制結(jié)構(gòu)的逐漸代償以及股部肌肉強(qiáng)度的增加有關(guān)。因此，為了增加移植物術(shù)后的強(qiáng)度及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體需要適當(dāng)增寬移植物，術(shù)后再配合積極與合理的肌肉康復(fù)訓(xùn)練。

采用2～3折異體脛前肌腱，長(zhǎng)度及直徑與骨隧道良好相配，手術(shù)后即可獲得滿意的初始穩(wěn)定性。異體脛前肌腱移植不但編織準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，而且有初始強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用更廣泛。雖然，理論上異體脛前肌腱的骨-腱愈合要晚于異體骨-髕腱-骨的骨-骨愈合［11］，但從臨床療效觀察，兩者無(wú)顯著的差異。異體肌腱的韌度和彈性優(yōu)于異體骨-韌帶，采用擠壓界面螺釘固定異體肌腱會(huì)更加牢固，部分代償了骨-腱愈合上的劣勢(shì)。異體半腱肌肌腱較小，常需4～6股才能達(dá)到一定的強(qiáng)度。異體骨-髕腱-骨移植物在手術(shù)中準(zhǔn)備較復(fù)雜，容易在準(zhǔn)備和裝入過(guò)程中出現(xiàn)骨質(zhì)部分碎裂及骨-腱結(jié)合部的撕裂，不但增加手術(shù)的時(shí)間，而且影響重建后的效果，因此在移植過(guò)程中需操作仔細(xì)，動(dòng)作輕柔。

異體韌帶通常經(jīng)過(guò)-40～-80℃的深低溫冷凍處理及保存，有效地殺滅細(xì)菌和部分病毒。研究顯示正常MHC抗原存在移植物腱細(xì)胞部分，深低溫處理通過(guò)破壞了這些細(xì)胞而減輕異體移植物組織的抗原性，且不影響異體移植物的力學(xué)特性［12］。本組發(fā)生局部排斥反應(yīng)的患者表現(xiàn)為脛骨隧道外口處傷口局部持續(xù)滲液，而且都是發(fā)生在采用異體腱-骨結(jié)構(gòu)重建ACL的患者，主要考慮異體骨-髕腱-骨及跟腱-骨均是骨與肌腱的復(fù)合移植物，為了保留肌腱的力學(xué)強(qiáng)度，通常只采用低溫冷凍的方法去其抗原性，因此骨組織的抗原物相對(duì)較強(qiáng)所引起的。所有的患者術(shù)后未出現(xiàn)感染和疾病傳播的情況，終末隨訪時(shí)復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片提示無(wú)明顯的退變性改變。因此，采用同種異體韌帶移植重建ACL的臨床應(yīng)用是安全的。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用同種異體韌帶移植重建ACL不但臨床療效滿意，而且有手術(shù)時(shí)間縮短、切口小、創(chuàng)傷小、無(wú)供區(qū)并發(fā)癥、股四頭肌肌力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是不能忽略異體韌帶重建存在傳播疾病、局部排斥反應(yīng)、延遲愈合等風(fēng)險(xiǎn)，另外手術(shù)過(guò)程中骨隧道的精確定位、牢固的隧道固定、等長(zhǎng)重建、術(shù)后良好的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

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