李麗娟，陳 煒，古旭云，盛 博，趙 磊

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京100038）

膿毒癥是一種由各種感染因素所誘發(fā)、多種炎癥反應物質介導的全身炎癥反應綜合征，在臨床治療中選擇敏感性和特異性強的生物學指標對評估其嚴重程度、治療效果有著重大意義。目前的研究發(fā)現(xiàn)外周血CRP水平和血WBC水平對膿毒癥感染的嚴重程度有一定的指導意義，但其診斷的靈敏度和特異性程度均較低，故需要更新型有效的評估細菌感染的指標［1］。而降鈣素原（PCT）是細菌感染導致全身炎癥反應的檢測指標之一，國內外研究發(fā)現(xiàn)以全身炎癥反應為特征的細菌感染可誘導PCT釋放；且PCT與膿毒癥的嚴重程度呈正相關［2，3］。為了進一步評價PCT和CRP水平的動態(tài)變化及相關性在膿毒癥患者的診斷、評估膿毒癥患者的嚴重程度的臨床意義，我們對2009年9月至2011年9月收住北京世紀壇醫(yī)院ICU的114例膿毒癥患者進行了相關的研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年9月至2011年9月收住我院ICU的患者114例，均符合2008年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學（ACCP/SCCM）關于膿毒癥的診斷［4］：其中男58例，女54例，年齡29－90歲，平均（70.3±24.5）歲，膿毒癥組34例，嚴重膿毒癥組38例，膿毒性休克組42例，排除標準：年齡＜18歲；入住時間＜24小時；既往存在甲狀腺癌和肺癌患者及免疫性疾病患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2 感染來源及培養(yǎng)結果 本組患者入我科后抽血及體液作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。細菌學檢查發(fā)現(xiàn)液體和血液培養(yǎng)的結果是一致的，細菌種類主要為肺炎克雷白菌36例，鮑曼不動桿菌23例，MRSA 16例，MSSA10例，銅綠假單胞膿菌23例，其他細菌6例；其中血培養(yǎng)陽性的44例，血培養(yǎng)陰性70例，感染來源：膽系感染16例，泌尿系感染7例，脊髓損傷并感染4例，腹腔感染28例，肺部感染54例，其他皮膚軟組織感染5例。

1.3 研究方法 記錄所有患者感染部位并多次行血培養(yǎng)，并評定急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，于患者入院后第1、3、5、7天抽取空腹血測定PCT、CRP。PCT測定采用定量免疫色譜法，試劑和儀器均由德國BRAHMS公司提供；CRP采用免疫比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Stata16.0軟件行數據統(tǒng)計分析，所有連續(xù)變量均通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。分類資料以比例數表示，組間比較采用卡方檢驗或fisher確切概率法。對各指標繪制ROC線，計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組患者PCT、CRP水平對比：根據病情嚴重性將其分為膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組，各組之間入ICU第1、3、5、7天的PCT、CRP水平對比見表1，提示膿毒性休克組患者第1、3、5、7天的PCT、CRP水平明顯高于嚴重膿毒癥組（P＜0.05），嚴重膿毒癥組第1、3、5、7天的PCT、CRP水平亦明顯高于膿毒癥組（P＜0.05）。各組之間PCT與CRP無明顯相關性。以PCT和CRP來診斷重癥膿毒癥或膿毒性休克的ROC曲線圖（圖略）所示，PCT較CRP具有較高的敏感性和特異性，曲線下面積（AUC）最大值為PCT1（0.942），在ROC曲線上敏感度、特異度均較高的臨界點為0.745ng/mL，以第1天的血漿PCT水平＞0.745ng/mL作為預測嚴重膿毒癥或膿毒性休克的臨界點，其敏感度為0.964，特異度為0.793。CRP的AUC最大值為0.686，其敏感度僅有78.6%，特異性為55.2%。

表1 膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組患者PCT、CRP水平對比

2.2 血培養(yǎng)陽性組與血培養(yǎng)陰性組的PCT及CRP對比：根據血培養(yǎng)結果，將114例膿毒癥患者分為培養(yǎng)陽性組（44例）和培養(yǎng)陰性組（70例），血培養(yǎng)陽性組第1、3、5、7天PCT水平及第1、3天的CRP水平明顯高于血培養(yǎng)陰性組（P＜0.05）（見表2）。兩組之間PCT水平與CRP水平不存在相關性。在診斷是否存在血行性感染上，PCT較CRP具有較高的特異性和敏感性。PCT診斷膿毒血癥的ROC曲線下面積（AUC）最 大 為 PCT1（0.953），而 CRP 僅 為0.681。在ROC曲線上敏感度、特異度均較高的臨界點為9.195ng/mL，以血漿PCT水平＞9.195ng/mL作為預測血行性感染的臨界點，其敏感度為87.5%，特異度為100%。

表2 血培養(yǎng)陽性組與血培養(yǎng)陰性組的PCT及CRP對比

3 討論

近年來，全身性感染導致嚴重膿毒癥與感染性休克的老年患者預后極差，如何尋找更敏感，更特異的生物標記物作為膿毒癥的診斷、鑒別診斷、判斷預后的有價值的指標已成為重癥醫(yī)學專業(yè)的重要課題之一。

研究表明，CRP是一種在感染和其他不同的炎癥過程中，由肝臟合成的急性期蛋白。它在免疫反應中起重要作用，當其濃度開始超過40－100mg/L時，可預測存在嚴重感染或膿毒癥。嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者的CRP值常達200－500mg/L。在本實驗中，亦發(fā)現(xiàn)第1、3天CRP水平在嚴重膿毒癥組（61.5±9.05mg/L）或膿毒性休克組（122.4±9.39mg/L）高于膿毒癥組（55.8±9.79mg/L），說明 與膿毒癥的嚴重程度有一定的相關性，但通過ROC曲線圖顯示CRP診斷嚴重膿毒癥和膿毒性休克的敏感度僅有78.6%，特異性為55.2%，較PCT明顯減低。由于CRP的誘導和清除動力學明顯比PCT慢，且CRP是相對非特異，在不同的非細菌誘導的疾病中也可見升高，如自身免疫性疾病、多種應激如創(chuàng)傷、手術等均可引起CRP的升高，對于該類病人，CRP并不能用于鑒別是否在應激的基礎上，發(fā)生了嚴重感染并發(fā)癥。CRP在發(fā)生器官障礙以前就可以達到極高水平，并不會因為疾病程度的加重而進一步明顯升高。國內外試驗證明其與膿毒癥的嚴重程度僅有很弱的相關性［5，6］。

PCT是一種功能蛋白，由114－116個氨基酸組成，相對分子質量14.5kDa，生理情況下由甲狀腺細胞產生。它的基因定位于11號染色體上，稱為降鈣素 （CALCI）基因［7］。PCT由降鈣蛋白、降鈣素和N端殘基片段組成。國外研究發(fā)現(xiàn)［8］，當人體發(fā)生細菌感染以及發(fā)生膿毒癥時PCT血清濃度升高，而病毒感染、自身免疫性疾病、移植排斥及過敏反應往往不產生PCT，故其是細菌感染導致全身炎癥反應的很好的檢測指標，如果PCT水平很低（PCT＜0.1－0.25ng/ml），則有全身炎癥反應的嚴重細菌感染的可能性較低，如果PCT水平升高或非常高，對于膿毒癥/嚴重膿毒癥及感染性休克的診斷有很高的預測價值。Castelli等［9］在研究150例膿毒癥患者中發(fā)現(xiàn)在重癥膿毒癥或膿毒性休克中，血漿PCT濃度常在2－10ng/ml，甚至更高，且與疾病的嚴重程度和器官功能不全相關。在2000年，Muller［10］研究ICU101例膿毒癥患者時指出，PCT檢測來診斷膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒性休克的敏感性和特異性高于CRP和IL－6。本研究中亦發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥組或膿毒性休克組患者的PCT水平明顯高于膿毒癥組，嚴重膿毒癥組和膿毒性休克組患者入院時的PCT水平分別為（1.99±0.64）ng/ml和（16.22±4.31）ng/ml，明顯高于膿毒癥組（0.32±0.07）ng/ml，PCT水平愈高，提示全身炎癥反應的加重，進一步證實了PCT水平與膿毒癥病情嚴重程度有著密切的相關性。以PCT和CRP來診斷重癥膿毒癥或膿毒性休克的ROC曲線圖顯示，PCT具有較高的敏感性和特異性，曲線下面積（AUC）最大值為0.942，在ROC曲線上敏感度、特異度均較高的臨界點為0.745ng/mL，以血漿 PCT 水平＞0.745ng/mL作為預測嚴重膿毒癥或膿毒性休克的臨界點，其敏感度為96.4%，特異度為79.3%，其敏感性和特異性遠遠高于CRP。

本研究發(fā)現(xiàn)在血培養(yǎng)陽性組患者PCT、CRP水平明顯升高，在嚴重的血源性感染患者中，PCT水平可高達100ng/ml以上，在診斷是否存在血行性感染上，PCT較CRP具有較高的特異性和敏感性，以血漿PCT水平＞9.195ng/mL作為預測血行性感染的臨界點，其敏感度為87.5%，特異度高達100%。分析原因在血源性感染中，尤其以革蘭陰性桿菌菌血癥為著，隨著全身炎癥反應的加重，釋放更多的內毒素，從而誘發(fā)PCT的合成增多。PCT雖然對膿毒癥的嚴重性方面有較好的敏感性和特異性，但是并不能提示感染原發(fā)部位和病原菌種類。

綜上所述，PCT是一種反映膿毒癥的嚴重程度、進展及預后標志物，比CRP應答更快，更具有特異性。積極有效的抗感染治療是膿毒癥治療的核心，早期識別膿毒癥的嚴重性對于治療是否成功非常重要。PCT水平升高提示感染進一步加重，而PCT水平下降或正常提示治療成功或嚴重感染的中止，監(jiān)測PCT可更好的評估膿毒癥的嚴重程度及病情進展，可預測疾病的相關風險，從而有助于幫助臨床醫(yī)生提高對膿毒癥的風險意識，盡早進行膿毒癥治療管理，降低病死率。

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