馬 婷，史作霞，宋 靜，李 馨，張文彥

冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）是心血管內(nèi)科急危重癥的診治場(chǎng)所，由于CCU收治的病人病情嚴(yán)重程度不同，自然病程及救治成功率也不大相同，病人即使同一疾病，卻因生理、心理、社會(huì)等因素存在個(gè)體差異，因而會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床情況。但是在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)生開具的護(hù)理級(jí)別卻相同，因此，這種被動(dòng)的護(hù)理工作模式顯然不能滿足病人的實(shí)際護(hù)理需求和當(dāng)代的臨床需要［1］，給予準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，保證護(hù)理質(zhì)量非常重要。為使CCU病區(qū)病人分級(jí)護(hù)理質(zhì)量更具有科學(xué)性及規(guī)范化，真正體現(xiàn)“以人為本、按需護(hù)理的特點(diǎn)”，我院CCU病區(qū)應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)（ICNSS），在提高護(hù)理工作質(zhì)量、預(yù)防減少并發(fā)癥、提高病人及家屬滿意度方面收到一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2012年3月在我院CCU住院的病人792例，其中男442例，女350例；年齡73.0歲±18.2歲；無嚴(yán)重并發(fā)癥急性心肌梗死（AMI）349例，急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克7例；ACS合并使用臨時(shí)起搏器19例，非ST段抬高ACS病人（NSTEAMI－ACS）186例，穩(wěn)定心絞痛（CCSC）3級(jí)、4級(jí)病人10例，非ACS心力衰竭3例，心律失常行臨時(shí)起搏器治療11例，心律失常行永久起搏器植入術(shù)13例，其他18例，急診及擇期行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入146例。選擇2011年9月—2011年12月住院病人376例為對(duì)照組，其中男199例，女177例；年齡72.9歲±12.6歲；AMI 171例，心源性休克4例，臨時(shí)起搏器11例，NSTEAMI－ACS 90例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入70例。2012年1月—2012年3月住院病人416例為觀察組，其中男216例，女200例；年齡73.2歲±14.6歲；AMI 178例，心源性休克3例，臨時(shí)起搏器8例，NSTEAMI－ACS 96例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入76例。兩組病人性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即根據(jù)不同的病種給予相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。觀察組采用ICNSS量表，根據(jù)量表內(nèi)容對(duì)4個(gè)方面的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)分劃分等級(jí)，按護(hù)理干預(yù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施，根據(jù)病情變化及治療的不同進(jìn)度，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。具體做法：①ICNSS量表由Pyykko等［2，3］提出，熊杰等［4］翻譯成中文，我科結(jié)合實(shí)際情況，用評(píng)分細(xì)則初稿在我科試行護(hù)理工作量測(cè)量1個(gè)月，根據(jù)實(shí)際操作中遇到的問題和研究者多年的CCU工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行初步修改。之后由臨床重癥護(hù)理專家、重癥醫(yī)療專家評(píng)定，就項(xiàng)目和評(píng)分細(xì)則有無重復(fù)、遺漏進(jìn)行分析，專家一致認(rèn)為原始問卷中的16個(gè)項(xiàng)目中全面地反映了CCU直接護(hù)理工作的各個(gè)方面，量表內(nèi)容包括4個(gè)方面（護(hù)理問題、評(píng)分等級(jí)、護(hù)理干預(yù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理目標(biāo)）。此量表另依照護(hù)理干預(yù)的復(fù)雜性，將護(hù)理量由少到多，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總護(hù)理工作量為16個(gè)護(hù)理問題的得分總和，所測(cè)量的結(jié)果反映直接提供給病人或（和）家屬的護(hù)理工作量。②根據(jù)病人不同治療階段重新評(píng)價(jià)量表，計(jì)算相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。判斷病人病情嚴(yán)重程度是護(hù)士結(jié)合醫(yī)生的診斷、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查并參照評(píng)分細(xì)則綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果。當(dāng)護(hù)理工作量評(píng)分16分～22分時(shí)為1級(jí)即預(yù)見性護(hù)理；23分～32分時(shí)為2級(jí)即支持性護(hù)理；33分～40分時(shí)為3級(jí)即補(bǔ)償性護(hù)理；＞40分時(shí)為4級(jí)即為補(bǔ)償或救助性護(hù)理。見表1。③評(píng)分方法，本研究病例采取觀察法，由CCU護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士對(duì)病人分別進(jìn)行兩次評(píng)分，第1次評(píng)分是對(duì)當(dāng)天入院病人入院24h內(nèi)評(píng)分，合計(jì)總分后，根據(jù)其總分所對(duì)應(yīng)的分值范圍，確定護(hù)理級(jí)別。對(duì)在住院期間病情發(fā)生變化的病人隨時(shí)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整護(hù)理分級(jí)。第2次評(píng)分是在病人病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出CCU或出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分，其目的是比較護(hù)理等級(jí)變化，評(píng)價(jià)護(hù)理措施落實(shí)效果。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、并發(fā)癥發(fā)生率作為觀察指標(biāo)。①《病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》調(diào)查項(xiàng)目包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、各項(xiàng)技術(shù)操作水平、飲食、藥物和疾病康復(fù)知識(shí)的介紹，各項(xiàng)的評(píng)分累積在16分以上為滿意，由責(zé)任護(hù)士于轉(zhuǎn)出CCU前發(fā)放問卷。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率，每月抽查2次，具體做法為病人住CCU 1周后進(jìn)行評(píng)價(jià)，每組隨機(jī)抽查3例危重病人，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以2010年1月22日衛(wèi)生部頒布的《住院病人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》為依據(jù)。基礎(chǔ)護(hù)理合格率＝基礎(chǔ)護(hù)理合格例數(shù)／抽查基礎(chǔ)護(hù)理例數(shù)×100%。③CCU并發(fā)癥發(fā)生率，采用2001年美國(guó)衛(wèi)生人事部公布的《病人終末結(jié)果研究》指標(biāo)中的泌尿系感染、壓瘡、醫(yī)院感染肺炎、深靜脈栓塞或肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 應(yīng)用ICNSS量表提高基礎(chǔ)護(hù)理合格率 CCU病房需要應(yīng)用各種急救設(shè)備和技術(shù)，如中心靜脈壓測(cè)定、臨時(shí)起搏器植入、主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)等，此類病人均需要采取臥床和被迫體位。觀察組護(hù)士根據(jù)評(píng)分，采取預(yù)防性護(hù)理使病人保持皮膚完整性，降低了病人住CCU期間皮膚壓瘡發(fā)生率。如觀察組1例82歲的急性廣泛前壁心肌梗死的病人，入院后病人因病情需要實(shí)施了臨時(shí)起搏器安置術(shù)及主動(dòng)脈球囊反搏安置術(shù)，根據(jù)ICNSS評(píng)分為1級(jí)，針對(duì)該病人的病情給予預(yù)防性護(hù)理，護(hù)士為病人準(zhǔn)備了防壓瘡氣墊床，并在皮膚易受壓部位準(zhǔn)備了海綿小軟墊，對(duì)穿刺處皮膚給予康惠爾皮膚保護(hù)貼膜覆蓋。針對(duì)軀體活動(dòng)改變的護(hù)理問題，護(hù)士協(xié)助病人生活護(hù)理，2h為病人翻身叩背1次，對(duì)于有明顯功能障礙的病人，護(hù)士除進(jìn)行上述護(hù)理外，還要為病人進(jìn)行會(huì)陰擦洗、口腔護(hù)理等，使病人清潔、舒適、安全，直至病人達(dá)到逐漸恢復(fù)自理的狀態(tài)。

3.2 應(yīng)用ICNSS量表提高病人和家屬的滿意度 有文獻(xiàn)指出，應(yīng)用ICNSS量表，涵蓋了病人心理、治療、病情、觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強(qiáng)，既有利于保證護(hù)理質(zhì)量，又避免引起護(hù)患糾紛［5］。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理分級(jí)，從分級(jí)護(hù)理內(nèi)容來講，一方面過于籠統(tǒng)、模糊，缺乏個(gè)體差異與針對(duì)性；另一方面使護(hù)理過于技術(shù)化，限制了其作為一項(xiàng)特殊服務(wù)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷。觀察組應(yīng)用ICNSS量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)，病人有焦慮、恐懼、社會(huì)支持缺乏、交流改變的護(hù)理問題，使護(hù)士尊重病人及家屬的內(nèi)心感受。

3.3 應(yīng)用ICNSS量表降低并發(fā)癥的發(fā)生 有研究指出，應(yīng)由護(hù)士確定護(hù)理級(jí)別［6］，病人該得到怎樣的護(hù)理，應(yīng)由護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)判斷并實(shí)施［7］。此量表中包括清理呼吸道無效、氣體交換受損、無效呼吸形態(tài)等護(hù)理問題，護(hù)士可根據(jù)具體情況給予評(píng)分后再有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理措施，降低并發(fā)癥。如1例患心功能不全伴偶有咳痰的病人，護(hù)士評(píng)分為2級(jí)，給予支持性護(hù)理，包括叩背排痰、教會(huì)有效咳嗽的方法、胸廓鍛煉、超聲霧化吸入、合理安排飲水和飲食及有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

綜上所述，ICNSS不僅涵蓋了病人心理、治療、病情、觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強(qiáng)，而且該量表提供了一個(gè)切實(shí)可行性的方案，體現(xiàn)了整體護(hù)理的精髓和內(nèi)涵，對(duì)臨床護(hù)理有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，有利于保證護(hù)理質(zhì)量。

［1］尹紅.以護(hù)理問題為依據(jù)護(hù)理分級(jí)量表在CCU的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（8）：81－84.

［2］Pyykko AK，Laurila JJ，Alakko TI.Intensive care nursing scoring system.Part 1：Classification of nursing diagnose［J］.Intensive Crit Care Nur，2000，16（6）：345－356.

［3］Pyykko AK，Alakko TI，Laurila JJ.Validation of the new intensive care nursing scoring system（ICNSS）［J］.Crit Care Med，2004，30（2）：254－259.

［4］熊杰，黃素芳.重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)在ICU護(hù)理人力資源配置中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（1）：21－23.

［5］楊紅葉.分級(jí)護(hù)理實(shí)施的現(xiàn)狀與展望［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（2）：221－223.

［6］蔡虹，趙芹芹，王霞.分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀及其展望［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8（2）：7－10.

［7］劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（23）：44－45.