熊少偉 劉 錚 雷云鵬 李灼非 鄧興明

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳 518036

直腸癌是發(fā)生于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，治療直腸癌主要的手段仍是手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)在全國(guó)許多醫(yī)院開展，該術(shù)式能彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足，取得了較好的效果。但是，在該術(shù)式開展的早期，有部分學(xué)者對(duì)手術(shù)的療效提出質(zhì)疑，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近幾年才逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受。本文通過對(duì)2003年1月—2012年12月在該院完成的100例腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)與同期95例開腹直腸癌根治手術(shù)病例的資料進(jìn)行分析，比較兩組手術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院100例腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者和同期95例傳統(tǒng)開腹手術(shù)的直腸癌患者臨床資料，見表1和表2。腹腔鏡組男性52例，女性48例，平均年齡（53±5.0）歲，開腹組男性49例，女性46例，平均年齡（51±4.5）歲，在年齡、性別等方面比較兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。同時(shí)，手術(shù)方式、腫瘤位置、Dukes分期以及病理分型等方面比較兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。所以兩組患者具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

①開腹組：治療方法是常規(guī)開腹直腸癌根治術(shù)。②腹腔鏡組：治療方法是腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。具體方法：手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉與常規(guī)開腹手術(shù)相同，患者取截石位,頭低足高、右側(cè)傾斜各30°，并常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾，于臍下緣切口10 mm做為觀察孔，建立并維持氣腹，壓力約為12 mmHg，從觀察孔插入腹腔鏡先行常規(guī)檢查，仔細(xì)觀察腹腔臟器和大網(wǎng)膜，了解是否有轉(zhuǎn)移，確認(rèn)直腸腫瘤具體位置，觀察是否突破漿膜。在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于右下腹、右中腹和左下腹進(jìn)行戳孔，大小分別為10 mm、5 mm、5 mm，右下腹10 mm戳孔為主操作孔。在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，在乙狀結(jié)腸系膜根部打開后腹膜，游離腸系膜下動(dòng)脈及其伴行靜脈，根部予血管夾夾閉并切斷血管。由內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，完整游離乙狀結(jié)腸及系膜。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，切開直腸前腹膜返折，游離直腸前壁，最后將直腸游離至腫瘤下方。如行Dixon術(shù)式，則在腫瘤下方至少2 cm 處用腹腔鏡切割閉合器切斷直腸，在臍孔或左下腹處作相應(yīng)大小的小切口，用開創(chuàng)器保護(hù)好切口，將近端乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，在降結(jié)腸下段切除腸段及直腸腫物。將管形吻合器的抵釘座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作結(jié)腸、直腸端端吻合。如行Miles術(shù)式，則在降結(jié)腸下段切斷腸管，會(huì)陰部梭形切口，切除肛門和直腸及腫物，從會(huì)陰部取出標(biāo)本，左下腹行永久性結(jié)腸造瘺，沖洗盆腔，放置引流管，縫合傷口。

表1 兩組的臨床資料比較

表2 兩組的病理資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并且采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中情況比較見表3，術(shù)后情況比較見表4。腹腔鏡組前50例手術(shù)時(shí)間與開腹組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），但是，后50例腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開腹組相比，手術(shù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。術(shù)中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有極顯著意義（P ＜ 0.01）。術(shù)中清除淋巴結(jié)數(shù)目?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異有極顯著意義（P ＜ 0.01）。腹腔鏡組無切口感染發(fā)生，開腹組發(fā)生5例切口感染，差異有顯著意義（P ＜ 0.05），兩組術(shù)后吻合口瘺、腹腔膿腫、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，差異無顯著意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

直腸癌是一種常見的嚴(yán)重威脅人類健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要手段[1]。1982年Heald等提出全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的概念，因其術(shù)后復(fù)發(fā)率低，逐漸成為手術(shù)治療 中下段直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。1991年Jacobs等[2]首次嘗試將腹腔鏡技術(shù)用于治療直腸癌，至今已逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)、接受，目前在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。尤其隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲刀、電凝系統(tǒng)、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）、高清腹腔鏡系統(tǒng)的問世，使得腹腔鏡手術(shù)治療消化系統(tǒng)腫瘤的安全性得到了較大的提高。盡管如此，仍有部分學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于消化道惡性腫瘤的治療心存疑慮，主要分歧是在手術(shù)的可行性、腫瘤的根治性等方面。人們擔(dān)憂微創(chuàng)外科雖然創(chuàng)傷小，是外科的發(fā)展趨勢(shì)，但如應(yīng)用不當(dāng)可能會(huì)影響胃腸腫瘤的生存率。

表3 兩組術(shù)中情況比較

表4 兩組術(shù)后情況比較

本研究回顧性地比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組前50例的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的時(shí)間略長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，腹腔鏡組后50例的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的時(shí)間要少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于腹腔鏡手術(shù)存在技術(shù)層面上的掌握和熟練過程，存在一個(gè)漸進(jìn)的學(xué)習(xí)曲線過程，同時(shí)需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切合作[3]，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)人員配合逐漸熟練，腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間逐步縮短。我們還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，從而反映出腹腔鏡技術(shù)操作的精細(xì)性和微創(chuàng)性。直腸癌手術(shù)根治徹底性的主要因素[4]是病灶的切除范圍與淋巴結(jié)清掃。我們就比較了淋巴結(jié)的清掃數(shù)目，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)的根治效果同開腹手術(shù)一樣，因此此手術(shù)是安全可行的。從術(shù)后兩組患者恢復(fù)時(shí)間方面比較，在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，留置尿管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等，腹腔鏡組均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。兩組在術(shù)后吻合口瘺、腹腔膿腫以及肺部感染等并發(fā)癥方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，腹腔鏡組無一例發(fā)生切口感染，而開腹組有5例出現(xiàn)切口感染，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明腹腔鏡小切口存在著明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能取得傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治效果。而且，該術(shù)式還存在以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)[5－7]：①痛苦?。虎诨謴?fù)快；③出血少；④住院時(shí)間短；⑤手術(shù)根治效果好；⑥對(duì)患者自身免疫功能的影響較小[8]。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)正在成為直腸癌根治性手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[1] 張 錦輝.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)對(duì)老年患者機(jī)體炎癥影響的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（14）：33－34.

[2] Pugliese R，Di Lernia S，Sansonna F.Outcomes of laparoscopic Miles operation in very low rectal Adenocarcinoma.Analysis of 32 cases[J].Eur J Surg Oncol，2007，33（1）：49－54.

[3] 劉利華，許秋萍.28例腹腔鏡下結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（3）：37－38.

[4] 鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：841－843.

[5] 江志偉，黎介壽.結(jié)直腸癌手術(shù)腹腔鏡或開腹術(shù)式選擇的爭(zhēng)論[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：453－455．

[6] Veldkamp R，Gholghesaei M，Bonjer HJ.Laparoscopic resection of colo cancer[J].Surg Endosc，2004，18（8）：1163－1185．

[7] The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group．A comparison of laparoscopically assisted and open co]ectomy for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350（20）：2050－2059．

[8] 曹 其彬，胡三元.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2010，15（8）：615－618．