朱亞麗

河南省伊川縣人民醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471300

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，患者會(huì)出現(xiàn)腰椎疼痛，以至于嚴(yán)重影響正常的工作和生活。臨床上對(duì)其治療的方法均有一定的局限性如保守治療則治療周期常，患者難以堅(jiān)持；單純椎間盤切除則會(huì)導(dǎo)致患者腰椎失穩(wěn)并且復(fù)發(fā)率高；采用脊柱融合技術(shù)治療，治愈后患者會(huì)出現(xiàn)腰部僵硬、鄰近節(jié)段退變等不良反應(yīng)，并且此項(xiàng)技術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)進(jìn)行脊柱融合的成功率較低。Wallis通過(guò)穩(wěn)定腰椎退變階段力學(xué)特性，從而改善椎間盤生物學(xué)環(huán)境來(lái)治療腰椎間盤突，治療效果好，患者預(yù)后較好，有效提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為65例2008年7月—2013年4月來(lái)我院接受腰椎間盤突出治療和隨訪的患者，男36例，女29例，年齡21～56歲，平均年齡為42.15歲，接受隨訪的時(shí)間為（40.96±9.74），這些患者中19例治療L5S1，46例治療L45?；颊咦陨碓谥委熐昂蟮男詣e、年齡等資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均應(yīng)符合腰椎間盤突出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；所選患者為單階段腰椎間盤突出者；所選患者的神經(jīng)定位體征均與影像定位體征單階段突出相符合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無(wú)典型腰椎間盤突出體征的患者；排除不愿做此項(xiàng)研究的患者。

1.3 方法

對(duì)65例患者臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分，對(duì)患者術(shù)進(jìn)行前、術(shù)后的x射線和MRI隨訪、探析隨訪結(jié)果。具體手術(shù)方法為：患者以輕度前屈位或俯臥位行全身麻醉，去后正中手術(shù)切口，雙側(cè)或單側(cè)開窗減壓后，將突出髓核摘除。棘上韌帶保留，病變節(jié)段棘間韌帶切除，上下棘突相對(duì)緣進(jìn)行相應(yīng)處理，試模后選擇型號(hào)適合的假體置入棘突間隙，再將兩端捆綁帶分別穿過(guò)上下節(jié)段棘間韌帶，后在假體上鎖緊。在C型臂透視機(jī)直視下，觀察腰椎弧度和假體位置，確定手術(shù)位置良好后，原位縫合棘上韌帶。術(shù)后常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前、術(shù)后的VAS、JOD、ODI值為治療效果評(píng)分，并觀察其術(shù)前、術(shù)后的x射線和MRI隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。本次65例，術(shù)中出血（108.72±26.63），減壓時(shí)間（51.79±10.82）min，假體安裝時(shí)間（13.06±4.06）min，下地時(shí)間（2.48±1.33）d，出院時(shí)間（6.46±1.73）d。

根據(jù)JOA評(píng)分術(shù)前JOA為（6±2），術(shù)后為（14±2），差異符合統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律（P＜0.05）。依據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后的x射線觀察可知病變節(jié)段活動(dòng)度減少，特別是后伸限制更明顯，前屈則無(wú)明顯限制，術(shù)后情況的到較好的改善。通過(guò)我科室對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后長(zhǎng)達(dá)4年的MRI隨訪，分析得知約45%椎間盤有不同程度的水化現(xiàn)象。具體見(jiàn)表1、2。

表1 患者術(shù)后評(píng)分情況

表2 手術(shù)關(guān)節(jié)的術(shù)前、術(shù)后X射線情況

3 討論

Wallis適用于治療以下癥狀：①Pfirrmann分類的II、III、IV度椎間盤退變；②巨大的腰椎間盤突出，腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)；③腰5骶1椎間盤突出，骶1棘突足夠大的患者；④部分年輕的腰椎神經(jīng)根管狹窄減壓者；⑤鄰近融合節(jié)段的椎間退變；⑥ModicI型腰椎間盤退變。

臨床手術(shù)過(guò)程中要注意將棘上韌帶完整翻向一側(cè)，術(shù)后用薇蕎線固定回棘突，以保護(hù)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和上下棘間韌帶完整性；通過(guò)將棘突間撐開然后先減壓患側(cè)神經(jīng)根管，再減壓對(duì)側(cè)，最后探查患側(cè)椎間盤以減少對(duì)椎間盤的壓力，同時(shí)盡量少切突出的椎間盤，減少手術(shù)對(duì)患者造成的損害。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于減少了鄰近階段退變，避免了鄰近節(jié)段承受過(guò)多的活動(dòng)度和應(yīng)力同時(shí)可能起到了遠(yuǎn)期保護(hù)鄰近節(jié)段退變的作用。Wallis治療腰椎間盤突出采用微創(chuàng)操作，具有可保留棘上韌帶，小關(guān)節(jié)囊完整性，對(duì)椎間盤部分切除、對(duì)小關(guān)節(jié)和椎板破壞較少、固定裝置對(duì)其他節(jié)段影響輕微、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，使患者早日下地，康復(fù)時(shí)間短，術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。使患者恢復(fù)快，腰部僵硬感輕。本次研究表明棘突墊型號(hào)選擇及安裝目前多選用8號(hào)和10號(hào)，同時(shí)避免去除過(guò)多棘突皮質(zhì)骨，根據(jù)棘突間隙的走向也可以反向放置Wallis，安裝時(shí)假體盡量靠近棘突根部，注意椎板間固定和配套工具使用。

腰椎間盤突出癥中以腰4～5，腰5～骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%～96%，多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%～22%。腰椎間盤突出癥以青壯年為最多，男性較女性多，20歲以內(nèi)占6%左右，老年人發(fā)病率低。誘發(fā)腰椎間盤突出的因素很多，例如，長(zhǎng)期外傷，腹壓增高，坐姿不正、長(zhǎng)期久坐、突然負(fù)重等。腰椎間盤易發(fā)生退行性改變，或者會(huì)壓迫脊神經(jīng)和脊髓，纖維環(huán)中的纖維變粗后脆度降低容易斷裂，使椎間盤彈性降低甚至失去彈性，使患者不能負(fù)重?；颊哂捎谶^(guò)度勞損、體位驟變或受到外力襲擊等可能會(huì)使纖維環(huán)向外膨出破裂等。腰椎間盤突出腿患者的生活質(zhì)量影響特別大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致偏癱。腰椎間盤突出癥的病理變化過(guò)程大致可分為三個(gè)階段：①椎間盤突出前期：髓核會(huì)因退變及損傷而變成碎塊，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙。這些變化可引起患者腰部疼痛以及不適。有些患者可因受到強(qiáng)大暴力而引起纖維環(huán)破裂和髓核的突出。②椎間盤突出期：由于外傷或正常的活動(dòng)使椎間盤內(nèi)壓力增加時(shí)，髓核從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)組織引起腰腿痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者大小便功能障礙。③椎間盤突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長(zhǎng)者，其椎間盤本身和其他鄰近結(jié)構(gòu)均可發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變，如，椎間盤突出物纖維化或者鈣化、后縱韌帶增厚和骨化、椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生、由于椎間隙變窄和失穩(wěn)，椎小關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突過(guò)度騎跨、肥大、增生、關(guān)節(jié)囊韌帶增生骨化，造成骨關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，Wallis治療腰椎間盤突出可以縮短患者治療時(shí)間、治愈率高、預(yù)后效果好，在臨床上具有重要意義，值得推廣。

[1] 侯樹勛.研究椎間盤源性腰痛的重要性[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12（3）：132.

[2] 高建中,孔和平.半導(dǎo)體激光汽化髓核治療腰椎間盤突出癥72例[J].中原醫(yī)刊，2006,33(5):70-71.

[3] 王海，林海濱.下腰動(dòng)作的動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷，2008,21（1）：76-77.