劉世杰

股骨粗隆間骨折是四肢常見骨折，常見于老年人，可引起褥瘡等并發(fā)癥，病死率高，常出現(xiàn)髖內(nèi)翻的后遺癥。為使患者早期離床鍛煉，促進(jìn)全身功能快速康復(fù)，現(xiàn)在手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為首選的治療方法［1］。目前廣泛應(yīng)用的側(cè)方鋼板固定物主要是動(dòng)力髖螺釘加拉力螺釘和鎖定加壓鋼板。本研究比較兩種方法在臨床上的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機(jī)抽取順德第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院骨科于2010年3月～2012年3月收治的90例需行手術(shù)內(nèi)固定治療的老年順行性股骨粗隆間骨折患者。入組患者除外開放性骨折及病理性骨折，且患者無糖尿病、冠心病、COPD等內(nèi)科合并疾病。入組患者按照隨機(jī)對照分組的原則隨機(jī)分為兩組，各45例。兩組患者的年齡、性別、骨折分型等一般情差異況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組采用LCP(locking compression plate)，研究組采用 DHS(dynamic hip screw)+拉力螺釘固定。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)或者氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉。取仰臥位，手術(shù)入路：股骨外側(cè)。自股骨粗隆向下切開，充分暴露骨折斷端，充分恢復(fù)股骨粗隆部骨結(jié)構(gòu)的完整性，保證對位、對線良好。研究組方法：打入動(dòng)力髖螺釘、安放鋼板，再在動(dòng)力髖螺釘上方打入一枚抗旋轉(zhuǎn)拉力螺釘(counter-rotation lag screw)。對照組方法：植入適當(dāng)長度粗隆部解剖形鎖定加壓鋼板，在靠近骨折兩端用兩個(gè)加壓拉力螺釘固定。術(shù)中、術(shù)畢均使用C-形臂X光機(jī)透視，保證骨折端復(fù)位滿意。手術(shù)結(jié)束前徹底止血、沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染治療及對癥支持治療。術(shù)后早期型床上肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，以及伸屈患髖、膝及足部主動(dòng)的功能鍛煉。術(shù)后1～2周開始下床扶雙拐但患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。研究組患者術(shù)后2周后開始扶雙拐保護(hù)下逐漸患肢部分負(fù)重，而對照組患者術(shù)后1月部分負(fù)重。術(shù)后每月門診復(fù)查，根據(jù)患者骨折類型、術(shù)后骨折部位的穩(wěn)定性及X線片顯示的骨生長情況決定每個(gè)患者何時(shí)增加負(fù)重或完全負(fù)重等，個(gè)體化診療。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)、療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露量(一次曝光按0.18 mgy計(jì)算)、骨折愈合時(shí)間，觀察各種并發(fā)癥(髖內(nèi)翻、下肢長短、內(nèi)固定斷裂等)的發(fā)生率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①X線片上提示骨折線模糊；②有連續(xù)性骨小梁通過；③局部疼痛消失。療效評定按Sander標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的疼痛、行走步態(tài)、活動(dòng)、功能、肌肉力量、日常生活、放射學(xué)等進(jìn)行評分。55～60分為優(yōu)、45～54分為良，35～44分為差，＜35分為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 13.0進(jìn)行處理。檢驗(yàn)方法采用 t檢驗(yàn)和四格表資料 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取 α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中X線暴露量、并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)良率等均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(表1)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

優(yōu)良率研究組 45 84.3±12.4 310.8±53.7 0.56±0.06 13.4±1.5 2.22% 75.56%(n=34)組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中X線暴露量(mgy)骨折愈合時(shí)間(w)并發(fā)癥發(fā)生率＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.049 0.046對照組 45 96.7±14.5 394.6±68.4 0.97±0.11 15.7±2.1 13.33% 55.56%(n=25)P值

3 討論

股骨粗隆間骨折是四肢常見骨折，常見于老年人。因老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折保守治療因長期臥床，?？梢鹑殳?、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，死亡率較高。目前除少數(shù)穩(wěn)定型患者采用保守治療外，為使患者早期離床鍛煉，促進(jìn)全身功能快速康復(fù)，現(xiàn)在手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為首選的治療方法。骨折的手術(shù)的目的是為了獲得良好的復(fù)位，早期牢固的內(nèi)固定及功能鍛煉可明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早恢復(fù)正常的功能活動(dòng)。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)式包括髓內(nèi)固定、側(cè)方鋼板固定，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。DHS、LCP是目前廣泛應(yīng)用的側(cè)方鋼板固定物。

動(dòng)力髖螺釘堅(jiān)固性較強(qiáng)，同時(shí)具有加壓和滑動(dòng)的兩項(xiàng)功能，設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)原則，DHS內(nèi)固定牢固可靠、確切，患者能早期活動(dòng)和負(fù)重。DHS聯(lián)合拉力螺釘?shù)姆椒ㄓ袃?nèi)在的角穩(wěn)定性，從而利用其滑動(dòng)裝置，在順行性股骨粗隆間骨折患者負(fù)重時(shí)產(chǎn)生動(dòng)力加壓得作用，再加拉力螺釘抗旋轉(zhuǎn)，有效地穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)骨折愈合。在治療股骨粗隆部骨折中更具優(yōu)勢，且價(jià)格相對便宜。而LCP則用多枚長鎖定螺釘將包含骨折的近段鎖定于鋼板上，從而形成可靠的角穩(wěn)定性，但因?yàn)槁葆斴^DHS主釘要小，加上老年患者骨質(zhì)疏松，固定的強(qiáng)度較差，負(fù)重時(shí)不產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，骨折端容易產(chǎn)生松動(dòng)，穩(wěn)定性較差，不利于骨折端愈合，且費(fèi)用較為昂貴。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LCP的手術(shù)療效要好于DHS，根據(jù)我們多年的臨床觀察，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，主要根據(jù)骨折類型而選擇，但DHS加拉力螺釘固定老年股骨性順股骨粗隆間骨折的療效明顯優(yōu)于LCP［2］。

采用固定效果確切、損傷小、操作時(shí)間短、以最小創(chuàng)傷步驟置入的DHS是最好的選擇［3］。DHS固定雖然對骨折產(chǎn)生加壓作用，但單枚螺釘不能完全控制股骨頭、頸的旋轉(zhuǎn)，存在發(fā)生髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中在大粗隆外側(cè)經(jīng)股骨頸上方向股骨頭旋轉(zhuǎn)中心打入一枚拉力螺釘，在骨折線外上方產(chǎn)生加壓，恢復(fù)抗張力側(cè)抗張力作用，從而增加股骨頭、頸的抗扭轉(zhuǎn)力，使得骨折端的穩(wěn)定性增加。術(shù)后患者早期下床及負(fù)重活動(dòng)，明顯減少患者的住院及治療時(shí)間，具有很好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 鄧萬祥，趙胡瑞，劉剛，等．人工髖關(guān)節(jié)置換在高齡股骨粗隆間骨折的應(yīng)用．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(11)：951-952.

［2］ 鄭國富，鄭俊，金偉強(qiáng)．鎖定加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較．中醫(yī)正骨，2011，23(5)：37-39.

［3］ 陳科明，白龍，于志勇．DHS與PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價(jià)．中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(11)：110-111.