趙琳蕾

(甘肅省康復中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

子宮平滑肌瘤又稱子宮肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤。是由子宮平滑肌組織增生而造成的，多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。發(fā)病率高達20%左右，且發(fā)病人群還呈不斷年輕化發(fā)展趨勢。治療方法臨床報道很多，但其臨床療效均不很滿意，為尋求滿意的治療方法，本文用自凝刀配伍中藥“化瘀消癥湯”治療子宮平滑肌瘤112例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2013年4月選擇在我院經(jīng)婦檢及B型超聲檢查，臨床用隨機抽樣的方法，將入選的280例子宮平滑肌瘤(子宮肌壁間平滑肌瘤、平滑肌瘤直徑≤4 cm)患者，無凝血機制障礙、心臟病、生殖道急性炎癥等禁忌證，年齡32～45歲，將其分為3組。自凝刀配中藥組112例，用中藥“化瘀消癥湯”臨證加減，術后第1天開始，服用3～6個月后進行臨床觀察。自凝刀配西藥組96例，用米非司酮10 mg，術后第1天開始，服用3～6個月后進行觀察。單純自凝刀組72例，術后常規(guī)抗炎治療5 d。

1.2 手術方法 月經(jīng)干凈3～7 d，檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖均正常。術前肌肉注射杜冷丁75 mg，適度充盈膀胱，治療時取患者膀胱截石位，電極板置腰底部，功率參數(shù)設置25～30 W，充分消毒外陰、陰道、置窺器暴露宮頸，在B型超聲指示下探針探查平滑肌瘤或瘤蒂附著部位及與子宮腔關系，并選擇穿刺點及穿刺方向，肌壁間平滑肌瘤，將治療刀插入平滑肌瘤中心或一側，B型超聲縱向和垂直切面觀察確定刀在平滑肌瘤內(nèi)位置，刀尖端距漿膜層0.8～1.0 cm，在電腦控制下開始治療，當組織阻抗百分比達100%時，治療儀自動報警，并停止治療。將刀退出凝固好的部位，再次穿刺至平滑肌瘤未凝固部分治療。B型超聲監(jiān)視下在治療過程中表現(xiàn)為氣化期、凝固收縮期、治療成功后平滑肌瘤在B型超聲縱切面和橫切面均顯示為強回聲的圓形光團，平滑肌瘤小于3 cm，可一次治療2個。術中情況一般主要表現(xiàn)為①腹痛(與刀尖穿刺有關)，但能忍受;②出血一般為3～50 ml;③類人流綜合癥:出現(xiàn)血壓下降，脈搏緩慢、惡心嘔吐等，經(jīng)對癥治療均好轉。

1.3 術后處理及隨訪 術后觀察4～6 h離院，不必住院。常規(guī)預防感染，促進子宮收縮，止血等治療3～5 d。于術后第1天開始，口服中藥“化瘀消癥湯”，臨證加減，每日1劑，每日2次，療程3個月。術后1、3、6個月復查盆腔B型超聲，了解臨床癥狀及子宮平滑肌瘤的體積大小變化等情況。并與自凝刀配西藥組、單純自凝刀組進行對比。

1.4 療效評定標準 以治療后1、3、6個月 B型超聲復查結果及臨床癥狀為依據(jù)。(1)治愈:平滑肌瘤完全消失，臨床癥狀恢復正常;(2)顯效:平滑肌瘤體積縮小≥50%，臨床癥狀好轉;(3)有效:平滑肌瘤體積縮?。?0% ～50%，臨床癥狀好轉;(4)無效:平滑肌瘤體積縮?。?0%或平滑肌瘤長大，臨床癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘤體縮小率 (表1，表2)。

2.2 臨床療效(表3) 中藥治療組其總有效率和治愈率明顯高于其他對照組的總有效率，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 三組方法治療前后瘤體大小比較(±s，mm)

表1 三組方法治療前后瘤體大小比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 治療前個月自凝刀配中藥組 112 38.4 ±33.28 24.15 ±20.93 16.36 ±14.18 13.1治療后1個月 3個月 6 5 ±11.40自凝刀配西藥組 96 38.0 ±32.34 24.04 ±20.46 16.38 ±13.94 13.33 ±11.35單純自凝刀組 72 35.12 ±33.41 22.27 ±21.19 15.35 ±14.60 12.49 ±11.88

表2 三組方法治療后瘤體平均縮小比率比較

表3 三組子宮平滑肌瘤臨床治療效果比較

2.3 病理形態(tài)學變化 光鏡下消融中心平滑肌瘤細胞呈電擊傷樣或刀切樣改變(圖1)。電鏡下瘤細胞變性，細胞膜不完整。細胞漿內(nèi)肌絲溶解、消失，線粒體變性、消失，溶酶體、糖原、脂滴增多。細胞核固縮、碎裂，核周隙增寬，核膜消失(圖2)。免疫組化顯示未消融平滑肌瘤細胞核PR和ER均陽性表達(+++)，而消融中心平滑肌瘤細胞核PR和ER均陰性表達(圖3-6)。

圖1 肌纖維電擊傷樣或刀切樣改變A:H·E，200×;B:H·E，400×

圖2 電鏡下瘤細胞變性，細胞膜不完整;細胞漿內(nèi)肌絲溶解、消失，線粒體變性、消失，溶酶體、糖原、脂滴增多;細胞核固縮

圖3 未消融平滑肌瘤細胞核PR陽性表達(+++)(SABC，400×)

圖4 消融中心平滑肌瘤細胞核PR陰性表達(SABC，200×)

圖5 未消融平滑肌瘤細胞核ER陽性表達(+++)(SABC，200×)

圖6 消融中心平滑肌瘤細胞核ER陰性表達(SABC，200×)

3 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。統(tǒng)計資料顯示，在我國育齡婦女中，子宮平滑肌瘤的發(fā)病率在20%左右，且發(fā)病人群還呈不斷年輕化發(fā)展趨勢，輕者長期壓迫膀胱及直腸等器官;重者則可引起子宮長期出血，也是導致子宮切除的重要原因之一［1］。子宮切除將給患者及家屬生理、心理上造成永久性的創(chuàng)傷。

子宮平滑肌瘤確切的病因尚未明了。因平滑肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)和萎縮或消退，提示其發(fā)生可能與女性性激素相關［2］。生物化學檢測證實平滑肌瘤中雌二醇的雌酮轉化明顯低于正常肌組織;平滑肌瘤中雌激素受體(ER)濃度明顯高于周邊肌組織［3］。本實驗免疫組化結果表明未消融平滑肌瘤細胞核ER和PR均陽性表達(+++)，而消融中心平滑肌瘤細胞核ER和PR均陰性表達。以上研究均證明平滑肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是平滑肌瘤發(fā)生的主要原因之一。此外研究還證實孕激素有促進肌細胞有絲分裂活動，刺激平滑肌瘤生長的作用［4］。細胞遺傳學研究顯示25%～50%子宮平滑肌瘤存在細胞遺傳學的異常，包括12號和17號染色體長臂片段相互換位，12號染色體長臂重排，17號染色體長臂部分缺失等。分子生物學研究結果提示子宮平滑肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖而成，多發(fā)性子宮平滑肌瘤是有不同克隆細胞形成［5］。

目前，子宮平滑肌瘤的治療方法臨床報道很多，無論是手術治療還是保守治療，療效均不太滿意。本研究應用自凝刀配伍中藥微創(chuàng)治療子宮平滑肌瘤，經(jīng)免疫組化方法檢測自凝刀射頻消融子宮平滑肌瘤前后PR、ER受體的表達和臨床療效的觀察，結果表明自凝刀配伍中藥組的有效率達98.93%，治愈率 96.43%，與自凝刀配西藥組、單純自凝刀組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，進一步說明了自凝刀配中藥組“化瘀消癥湯”優(yōu)于西藥組，其作用主要是疏肝調脾、活血化瘀、破瘀消癥、清火散結、滲濕利水、下行瘀血、甘草調和諸藥為引和［6］，共奏疏肝調脾，化瘀消癥之功用。經(jīng)臨床反復驗證對子宮平滑肌瘤確有療效，且破瘀不耗血，攻堅不傷正。

B型超聲引導自凝刀射頻治療子宮平滑肌瘤操作簡單方便，是一種保全子宮完整性的微創(chuàng)技術，為局部靶點治療，區(qū)域選擇性高，可直接作用于平滑肌瘤細胞［7］。計算機特定的軟件系統(tǒng)根據(jù)瘤體的大小、結構的范圍確定治療時間、功率等數(shù)據(jù)。當平滑肌瘤完全凝固后，則自動報警停止工作，不損傷瘤體周圍的正常組織，不僅保留子宮，減少創(chuàng)傷，達到了治療目的［8-9］。術后配合中藥“化瘀消癥湯”，通過疏肝調脾，化瘀消癥，以減輕手術后不適，促進子宮創(chuàng)面愈合，促進卵巢、子宮的血液供應，不影響卵巢、垂體的激素分泌，促使子宮卵巢功能恢復，易被患者所接受。該療法為子宮平滑肌瘤的治療尋找了一種新手段，也為中藥的開發(fā)應用提供了科學依據(jù)，有著廣闊的臨床應用前景，值得推廣應用。

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