任曉靜，陳玉敏，李小潔，孫婷婷，龔 梅，楊麗娟

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）可反映靜脈回心血量、體內(nèi)血容量、右心室充盈壓及右心功能的變化［1］，是監(jiān)測血流動力學(xué)的重要指標(biāo)。影響CVP的因素很多，包括患者自身情況，如血容量、心律失常、血管活性藥物的應(yīng)用及臨床監(jiān)測技術(shù)等；在各種影響因素中，體位和標(biāo)準(zhǔn)零點對CVP測量準(zhǔn)確性具有重要意義。國外有資料提示［2］，健康人在體位改變時對中心靜脈壓（CVP）影響無統(tǒng)計學(xué)意義，但在危重患者中尚無明確結(jié)果，并且國內(nèi)目前在研究測量中心靜脈壓時采用的不同體位對測量值影響多見于仰臥位。臨床上將第四肋腋中線（右心房中部水平）作為平臥位時標(biāo)準(zhǔn)零點，在這一位置水平，中心靜脈壓正常值（5～12）cmH2O［3］。盡管很多研究已經(jīng)證實［4］，側(cè)臥位較平臥位有很多優(yōu)點，能降低褥瘡發(fā)生率、減少肺不張等；能有效改善單側(cè)肺部病變氧合；能降低外科術(shù)后患者的肺部感染率，縮短住院天數(shù)等。但是臨床上為了監(jiān)測持續(xù)動態(tài)的CVP，須將患者長時間置于平臥位。因此為簡化CVP測定程序，減少對患者的不良影響，特進行本研究觀察。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年8月—2012年8月我院南樓重癥醫(yī)學(xué)科（SICU）外科術(shù)后患者30例作為研究對象，男24例，女6例，年齡5 8歲～7 5歲，急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）23分±3分［5］。聽神經(jīng)瘤術(shù)后5例，多發(fā)傷3例，重癥胰腺炎5例，胃切除術(shù)后6例，結(jié)腸癌術(shù)后7例，腹痛原因待查剖腹探查術(shù)后4例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～80歲；需要監(jiān)測中心靜脈壓（留有右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管）。排除右心功能衰竭、房室纖維環(huán)擴張或者三尖瓣關(guān)閉不全、血容量不足者。排除強迫體位者。

1．2 方法 患者在不同體位下測量CVP間隔15min，監(jiān)測CVP同時監(jiān)測患者的呼吸頻率（MAP）、平均動脈壓（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。

1．2．1 軀體零點定位 零點位置與右心房保持同一水平。平臥位時軀體零點定位腋中線第四肋間；側(cè)臥位軀體零點定位胸骨右緣第4肋間。

1．2．2 壓力傳感器零點定位 用水平標(biāo)尺的一端置于軀體零點位置，另一端與垂直于地面的移動式輸液架的交點即為壓力傳感器位置，壓力傳感器可沿輸液架上下移動，完成傳感器零點定位后，進行測壓調(diào)零。

1．2．3 中心靜脈壓的測量方法 將壓力傳感器及測壓延長管與中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)三通相連，測壓管路通暢無氣泡，測壓通路不與其他輸液通路混用，每次測壓前要進行調(diào)零。

1．2．4 CVP監(jiān)測 在不同體位下測量CVP，同時監(jiān)測患者的呼吸頻率、平均動脈壓、心率、SpO2。患者測量CVP前平靜15 min。每種體位測量3次，計算平均值并記錄。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Chiss軟件進行統(tǒng)計運算。一般資料用描述性分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計量資料的比較用F檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 不同體位時 CVP測量值 平臥位時（16．35±6．08）cmH2O；左 側(cè) 臥 位 時 （1 6．5 4±6．1 6）cmH2O；右 側(cè) 臥 位 時（16．42±2．98）cmH2O；不同體位時測量結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0．02，P＞0．05）。

2．2 不同體位測量CVP時其他指標(biāo)比較 在不同體位測量CVP時，HR、MAP、RR、SpO2的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表1。

表1 不同體位測量CVP值時HR、MAP、RR、SpO2的變化（±s）

表1 不同體位測量CVP值時HR、MAP、RR、SpO2的變化（±s）

體位 HR（次／min） MAP（mmHg） RR（次／min） SpO2（%）平臥位 96．78±19．66 83．64±14．78 19．92±6．26 93．04±5．63左側(cè)臥位 96．82±19．62 84．35±14．75 19．94±6．24 93．01±5．62右側(cè)臥位 96．86±19．98 84．42±14．45 19．93±6．35 93．05±5．78 F值 0．0965 0．0260 0．0001 0．0004 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討 論

3．1 體位對危重癥患者CVP的影響 健康人在體位改變時CVP變化無統(tǒng)計學(xué)意義［2］，但對危重患者尚無明確結(jié)果。本研究顯示側(cè)臥位CVP值與平臥位相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；體位改變測量CVP時，心率、呼吸、平均動脈壓、脈氧飽和度變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與以下因素有關(guān)，理想的零點位置應(yīng)該不受體位的影響，可在臨床實際中很難達到，不同的體位會有不同的測壓零點［6］。研究顯示不同體位測得的CVP值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是由于在不同的體位采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)零點位置，即體位導(dǎo)致零點位置的改變，因此在測量CVP時根據(jù)不同的體位確定標(biāo)準(zhǔn)零點位置對CVP測量準(zhǔn)確性具有重要意義。不必要的頻繁體位改變對于不能耐受平臥位的患者可能會造成不利影響，可通過在側(cè)臥位的CVP值動態(tài)監(jiān)測，反映患者病情變化，指導(dǎo)臨床實踐［7］。

3．2 改變體位測量CVP對患者的影響 病情危重患者的治療中，血流動力學(xué)監(jiān)測有著舉足輕重的作用，而CVP是常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)［8］。危重患者的治療過程受多種因素影響體位是重要的因素之一［9，10］，側(cè)臥位可減少誤吸的發(fā)生，同時可降低褥瘡的發(fā)生率，減少外科術(shù)后感染發(fā)生率，可縮短重癥監(jiān)護天數(shù)；另外反復(fù)改變體位進行測量，留置的中心靜脈導(dǎo)管可能會受到牽拉，導(dǎo)致長度及尖端位置的變化，影響CVP測量值的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，患者在側(cè)臥位測得的CVP值與平臥位相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義，因此可在側(cè)臥位進行測壓。

3．3 監(jiān)測CVP 注意事項，應(yīng)在患者安靜時測量CVP，避免各種不良因素的干擾如咳嗽、激動等；每次測量前要進行零點校對。測量延長管要有合適的長度，保證整個測量管路通暢，接頭銜接處要固定牢固；測壓套組每日更換，穿刺處每日消毒并更換敷料，防止感染的發(fā)生。

本研究顯示，患者在側(cè)臥位測得的CVP值與平臥位相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但本研究病例數(shù)較少，若加大樣本量，排除其他干擾因素，研究會更具說服力。測量不同體位CVP，具有一定的臨床監(jiān)測可行性和評估病情變化等作用，同時可增加患者的安全性、舒適性，減少感染機會和減少醫(yī)護人員工作量。

［1］ 張偉英．實用重癥監(jiān)護護理［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：47．

［2］ McGee SR．Physical examination of venous pressure：A critical A critical review［J］．Am Heart J，1998，136（1）：10－18．

［3］ 何智，揭彬，李雪蓮，等．手工測壓法測定中心靜脈壓的準(zhǔn)確性及影響因素分析［J］．護理研究，2011，25（11B）：2968－2969．

［4］ 楊婉麗，楊立明，任引竹．不同體位對中心靜脈壓的影響［J］．全科護理，2012，10（2B）：406．

［5］ 楊婉麗，楊立明，任引竹．不同體位對中心靜脈壓的影響［J］．全科護理，2012，10（2B）：406

［6］ 李榮娥，米晚蘭，岳光明，等．動脈中心靜脈壓監(jiān)測在重度燒傷病人中的應(yīng)用［J］．全科護理，2010，8（4A）：897．

［7］ 高敏，李曉芳，程青虹．不同體位對機械通氣患者中心靜脈壓測量的影響［J］．中華護理雜志，2010，7（45）：622－623．

［8］ 李榮娥，米晚蘭，岳光明，等．動態(tài)中心靜脈壓監(jiān)測在重度燒傷病人中的應(yīng)用［J］．全科護理，2010，8（4A）：897．

［9］ 柳韋華，張廷香，薛埡卓，等．機械通氣相關(guān)因素及其研究進展［J］國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊，2010，20（6）：253－256．

［10］ 張世瓊，夏梅．RICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及護理［J］．護理研究，2012，26（6C）：1658－1659．