孟和平，郭明鈞，鄧 毅

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院骨科，重慶400012）

2011年1月至2012年12月，筆者采用經(jīng)皮骨圓針?biāo)鑳?nèi)固定結(jié)合小夾板治療肱骨干骨折36例，取得較好臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2011年1月至2012年12月我院收治患者，骨折部位為肱骨中上1/3骨折17例、中1/3骨折48例、下1/3骨折19例，隨機分為對照組和治療組。對照組48例，男31例，女17例；年齡17～65歲，平均（38.1±3.2）歲；骨折AO分型為A型22例，B型16例，C型10例。治療組36例，男25例，女11例；年齡14～66歲，平均（35.9±3.5）歲；A型21例，B型15例。兩組性別、年齡、骨折部位等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)骨折局部軟組織腫脹情況、伴發(fā)血管神經(jīng)損傷與否、全身情況和伴發(fā)損傷情況決定急癥或擇期手術(shù)。如距離受傷時間不久、局部軟組織腫脹不明顯、全身情況允許，則予以急癥手術(shù)，否則推遲至傷后5～7天待軟組織條件允許、全身狀況改善后再行手術(shù)。行肱骨全長正側(cè)位x線片檢查，以充分顯示骨折部位、骨折類型、骨髓腔情況。接骨板選擇動力加壓鋼板（DCP）或鎖定加壓鋼板（LCP），髓內(nèi)釘采用2.5mm或3mm骨圓針。

手術(shù)方式：①對照組：采用臂叢麻醉或全麻，取肱骨前外側(cè)切口，于肱二、三頭肌肌間進入，注意保護橈神經(jīng)，必要時游離橈神經(jīng)。顯示骨折端后，根據(jù)所需接骨板長度剝離肱骨外側(cè)骨膜，骨折端復(fù)位，接骨板放置在前外側(cè)或后外側(cè)。如有較大粉碎骨折，則采用拉力螺釘固定，盡可能保留骨折塊的骨膜及相連的軟組織。術(shù)畢切口內(nèi)置引流管1根。②治療組：全麻或臂叢麻醉，患肢常規(guī)消毒，鋪巾，一助手固定患肩。另一助手屈肘位握持肘關(guān)節(jié)。術(shù)者取1枚3.0mm骨圓針并將針尖部折彎約10°的弧度，自肱骨大結(jié)前外側(cè)向內(nèi)，后呈15°角穿入皮膚，觸及骨質(zhì)后，C型臂定位下（技術(shù)熟練后可以不必在C型臂下定位）于肱骨頭與肱骨大結(jié)節(jié)間緩緩錘入。進針后，邊進針邊向后內(nèi)側(cè)按壓針尾，使骨圓針縱軸與肱骨干長軸一致。當(dāng)骨圓針進入髓腔到達進折端時，在兩助手牽引下，術(shù)者采用順筋復(fù)位手法整復(fù)骨折，手指感覺骨折復(fù)位后，維持住位置，此時由固定患肩的助手將骨圓針打入遠(yuǎn)折端髓腔，直至肱骨髁上2cm，錘入過程中變縱向牽引力為擠壓力，C臂透視證實固定滿意后，在第1枚骨圓針進針點附近同樣方法穿入第2、3枚骨圓針，如髓腔較小可選用2.5mm骨圓針1或2枚，針尾折彎剪短，殘端埋入三角肌下，無菌敷料包扎。

術(shù)后治療：①對照組：術(shù)后以三角巾懸吊患肢，早期活動手指及腕關(guān)節(jié)，1周后行患肢肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，注意每天須行全程肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉2～3次。②治療組：小夾板與肩、肘彈力帶固定骨折局部中藥外敷，繃帶棉墊纏繞，用四塊肱骨干小夾板外固定，以增強骨圓針的固定作用。防止折端彎曲或成角，甚至彎針退針的不利因素。將患肢置于胸前，肘關(guān)節(jié)屈肘90°位。彈力肩肘帶使肱骨縱向形成一個擠壓力，以防止骨折斷端分離，而造成骨折遲緩愈合或不愈合。并可視骨折移位程度情況適當(dāng)放置壓墊。術(shù)后兩組按骨折分型中藥辨證施治。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。治愈：骨折對線滿意，骨折已骨性愈合，斷端無壓痛，功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折對線滿意或欠佳，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復(fù)。未愈：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。

肩關(guān)節(jié)功能評分采用X線片和Constant-Murley絕對值評分（百分制）方法，其中疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌肌力25分。評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差［2］。

資料用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

4 治療結(jié)果

對照組術(shù)后隨訪6～24個月、平均15個月，治療組術(shù)后隨訪7～24個月、平均14.6個月。兩組情況見表1。

表1 兩組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、平均住院日、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中失血量、平均手術(shù)時間、平均住院日、骨折愈合時間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

分組 例數(shù) 失血量（mL）平均手術(shù)時間（min）平均住院日（d）愈合時間（d）治療組 36 21.10±5.60△△ 56.30±8.20△ 18.3±2.30 102.30±14.20對照組 48 310.50±12.60 98.20±9.80 19.1±3.10 110.20±15.30

兩組肩關(guān)節(jié)功能情況見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較 例（%）

治療組出現(xiàn)術(shù)中橈神經(jīng)損傷l例，對照組出現(xiàn)術(shù)中橈神經(jīng)損傷2例，皆經(jīng)保守治療后神經(jīng)功能完全恢復(fù)。對照組1例術(shù)后12個月出現(xiàn)因骨折不愈合經(jīng)翻修手術(shù)，至末次隨訪時骨折已愈合良好。

5 討 論

肱骨干骨折是臨床常見骨折，是指肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，約占所有骨折的3%［3，4］。近年隨著內(nèi)固定器械和手術(shù)技術(shù)的改進，以及對解剖復(fù)位、功能恢復(fù)要求的提高，手術(shù)內(nèi)固定逐漸成為肱骨干骨折治療的主要方法，適應(yīng)證逐步擴大。

對于肱骨干開放性骨折、伴有血管損傷、同側(cè)上肢其它部位骨折、雙肱骨干骨折、進展性的橈神經(jīng)功能障礙、多段骨折、病理性骨折以及多發(fā)傷的患者，手術(shù)治療是最佳選擇。手術(shù)治療最常用的兩種方式為加壓鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘固定治療，兩種術(shù)式均有自身的優(yōu)勢與缺點。與鋼板固定相比，順行髓內(nèi)釘固定治療的肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率、不愈合率及再次手術(shù)率均高于加壓鋼板內(nèi)固定治療。O’Donnell等［5］對33例順行髓內(nèi)釘術(shù)后肱骨干骨折患者行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)21例（63.6%）異常，主要包括肩峰下滑囊炎、肩袖部分撕裂、岡上肌腱斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)炎及喙突骨折。切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定被認(rèn)為是比較可靠的治療方法，其優(yōu)點在于骨折可達到解剖復(fù)位，骨折愈合率相對較高。缺點是局部創(chuàng)傷大、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷和骨折不愈合。2011年美國一項研究［6］納入7391例經(jīng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的肱骨干骨折患者，分析結(jié)果顯示術(shù)后明確并發(fā)癥診斷并接受內(nèi)固定取出術(shù)患者有755例（10.2%），所有并發(fā)癥類型中骨不連和內(nèi)固定物失效發(fā)生率最高，分別達到17.5%和16.2%，成為主要并發(fā)癥類型，而感染、再骨折和關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率則分別為9.8%、6.9%和6.0%。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板螺釘內(nèi)固定是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。

采用傳統(tǒng)順筋復(fù)位手法，骨折復(fù)位成功率高，手術(shù)時間短，X線暴露時間短。多枚骨圓針固定對斷端血供損傷較小，能盡可能保留骨折端血供，并且無應(yīng)力遮擋有利于骨折愈合。肱骨干髓腔中上段為圓形，往下逐漸變扁變寬，骨圓針穿入髓內(nèi)能控制側(cè)方移位和成角畸形，有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，但不能有效地控制旋轉(zhuǎn)和分離移位。同時，骨圓針固定骨折的牢固程度不如接骨板，因此經(jīng)皮穿針后須加小夾板外固定，使骨折固定更牢固，并糾正殘余的側(cè)方移位或成角畸形。加彈力肩肘帶固定，糾正或防止分離移位。經(jīng)皮穿針，針尾留短，對肩關(guān)節(jié)干擾較小，取出骨圓針后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無肩袖損傷。

本療法有以下優(yōu)點：①具備手法復(fù)位夾板外固定損傷小、痛苦少的優(yōu)點，同時克服手法復(fù)位夾板外固定后容易再錯位的缺點。②具備切開復(fù)位內(nèi)固定固定牢靠，感染率低，安全可靠，操作簡單等優(yōu)點。③愈合早，功能恢復(fù)快。本法不切開復(fù)位，不進一步損傷骨折部位的骨膜和軟組織，特別是可避免損傷肱骨的滋養(yǎng)血管，故在愈合過程中，骨折端始終能得到充分的血液供應(yīng)，以確保愈合的順利進行。同時，由于無手術(shù)搬痕及肌肉的粘連，關(guān)節(jié)功能大多能早期恢復(fù)。因此，對于移位的A型、B型肱骨干骨折應(yīng)首選本療法治療，對于開放性骨折、合并血管損傷的骨折、C型的肱骨干骨折、下段骨折，應(yīng)選用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：153.

［2］Constant CR.Murley AHG.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，214：160-164.

［3］Walker M，Palumbo B，Badman B，et a1.Humeral shaft fractures：a review［J］.J Shoulder Ebow Surg，2011，20（5）：833-844.

［4］Carroll EA，Schweppe M，Imngfitt M，et al.Management of humeral shaft fractures［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，20（7）：423-433.

［5］O’Donnell TM，McKenna JV，Kenny P，et a1.Concomitant injuries to the ipsilateral shoulder in patients with a fracture of the diaphysis of the humerus［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90（1）：61-65.

［6］Lovald S，Mercer D，HansOn J，et al.Complications and hardware removal after open reduction and internal fixation of humeral fracture［J］.J Trauma，2011，70（5）：1273-1278.

［7］Malier T，Seligson D，Siosn W，et al.Orperative treatment of humeral shaft fracture［J］.Acta Orthop Belg 1977，63（3）:170-177.