吳樂文，呂 健，楊 帆，傅曉霞，梁愛江

（廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江524043）

心力衰竭幾乎是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病不可避免的一種發(fā)展結(jié)局［1］。研究表明，高尿酸血癥（HUA）是動脈粥樣硬化以及冠心病的重要獨立危險因素，與糖尿病、高血脂、肥胖、胰島素抵抗以及高血壓等心血管危險因素關(guān)系極為密切［2］。尿酸（UA）是心血管疾病最終發(fā)展轉(zhuǎn)歸為慢性心力衰竭（CHF）的獨立預(yù)報因子，是評估CHF預(yù)后的臨床可靠代謝標(biāo)志物［3］。我們以136例CHF患者為研究對象，探討CHF中醫(yī)辨證分型與血清UA水平及心力衰竭分期相關(guān)性，報道如下。

1 臨床資料

136例均為2011年4月至2012年5月我院收治患者，排除因痛風(fēng)、腫瘤以及腎病等導(dǎo)致血尿酸升高的疾病。男82例，女54例；年齡45～79歲，平均（63.5±8.3）歲；陳舊性心肌梗死75例，穩(wěn)定性冠心病39例，急性冠脈綜合征22例。根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］予以慢性心力衰竭分期。心力衰竭A期（存在心力衰竭危險因素但是心臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生改變，穩(wěn)定性冠心?。?6例，心力衰竭B期（心臟結(jié)構(gòu)已改變但未產(chǎn)生心功能衰竭癥狀，部分陳舊心肌梗死及部分急性冠脈綜合征）45例，心力衰竭C期（既往存在心力衰竭癥狀但是未發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，陳舊心梗并心力衰竭）65例。

中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。①氣陰兩虛：有心悸，氣短，疲乏，自汗盜汗主癥。偶有頭昏口干，面顴暗紅等次癥。舌紅苔少，脈細數(shù)或結(jié)代。②心肺氣虛：有心悸氣短，咳嗽，咯泡沫痰，喘而不能平臥等主癥。體重乏力，食欲下降，小便短少，下肢浮腫等次癥。舌淡邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。③心腎陽虛：有心悸，氣短乏力，身寒肢冷等主癥。尿少浮腫，面色灰青等次癥。舌淡邊有齒痕，脈沉細或遲。④氣虛血瘀：有心悸氣短，面色晦暗，頸部可見青筋暴露，常有胸肋作痛等主癥。肋下痞塊，下肢浮腫等次癥。舌質(zhì)紫暗有癖斑，脈澀或結(jié)代。均排除肝腎功能不全、惡性腫瘤、原發(fā)性痛風(fēng)、過敏體質(zhì)、風(fēng)濕免疫性疾病及長期使用利尿劑等。

2 方 法

血尿酸測定：患者避免劇烈運動、禁止大量飲酒以及食高嘌呤食物12h后，在清晨空腹靜息狀態(tài)下，取其4mL肘前靜脈血，檢測血尿酸。儀器選擇olympus公司生產(chǎn)的型號為AU640的全自動生化分析儀，采用酶法檢測，試劑盒由浙江東歐公司提供，按照試劑盒說明書的使用方法進行檢測。

3 結(jié) 果

心力衰竭分期與血尿酸水平的關(guān)系：不同分期慢性心衰患者血清UA水平比較有顯著性差異（P＜0.05），呈C期＞B期＞A期的升高趨勢，見表1。

表1 不同分期血尿酸水平比較（μmol/L，±s）

表1 不同分期血尿酸水平比較（μmol/L，±s）

項目 例數(shù) 尿酸水平A期 26 336.3±71.6 B期 45 421.5±76.4 C期 65 489.7±82.5

不同分期中醫(yī)證型分布及中醫(yī)不同證型血清差異：不同中醫(yī)證型間血清UA比較有顯著性差異（P＜0.05），心肺氣虛＜氣陰兩虛＜氣虛血瘀＜心腎陽虛。慢性心衰A期以心肺氣虛證型較為多見，B期以氣陰兩虛證型為主，C期以氣虛血瘀證型為主，見表2。

表2 中醫(yī)不同證型血尿酸水平比較 例（μmol/L，±s）

表2 中醫(yī)不同證型血尿酸水平比較 例（μmol/L，±s）

項目 n 尿酸水平 A期 B期 C期心肺氣虛 21（416.3±70.3）14（302.8±62.9）4（377.8±55.9）3（435.8±77.2）氣陰兩虛 52（422.7±76.4）8（341.7±63.7）24（411.6±63.0）20（459.3±60.5）氣虛血瘀 40（461.7±83.5）3（352.1±58.4）11（388.5±66.3）26（488.2±66.1）心腎陽虛 23（517.3±85.7）1（371.2±79.2）6（456.6±76.8）16（537.9±70.3）

4 討 論

高尿酸血癥與糖尿病、高血壓、吸煙、胰島素抵抗等傳統(tǒng)心血管高危因素相關(guān)聯(lián)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)中的血管壁是產(chǎn)生尿酸的重要部位，尤其是血管內(nèi)皮細胞，心衰時由于心臟負荷過度加大耗能，降低高能磷酸鍵含量，使得細胞內(nèi)總ATP酶以及線粒體ATP酶等大大減少，并且心衰心功能分級越重下降程度越大，從而促使腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤或尿酸而使血尿酸增高［7］。此外，心力衰竭患者最大攝氧能力降低，其組織的無氧代謝能力加強，產(chǎn)生大量酸性的乳酸以及丙酮酸等代謝產(chǎn)物，從而增加血液中丙酮酸以及乳酸的濃度，便尿酸排泄受抑制。且心衰患者心排血量大大減少，腎臟灌注不足，腎小管再吸收尿酸的能力增加，腎小球濾過減少，導(dǎo)致血尿酸增高，而心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌以及交感神經(jīng)等對腎血流動力學(xué)改變也對血尿酸水平增加具有重要影響［8］。

中醫(yī)認為，心力衰竭的病因病機乃心氣、心陽漸虛，氣虛不能行血，陽虛無以溫通血脈，致使心脈瘀阻，日久脾腎陽虛，無以化氣行水，導(dǎo)致水氣凌心，或心陽欲脫?；驗闅怅巸商?氣虛血瘀-心腎陽虛病機變化過程［9］。研究顯示，隨著心力衰竭程度的進展和中醫(yī)證候的加重，血清UA水平亦隨之明顯增高。說明血清UA指導(dǎo)檢測結(jié)果對CHF的中醫(yī)辨證分型、西醫(yī)臨床診斷、判斷分期預(yù)后均有著重要指導(dǎo)意義。

慢性心衰A期以心肺氣虛證型較為多見，氣陰兩虛次之；B期以氣陰兩虛證型為主，氣虛血瘀次之；C期以氣虛血瘀證型為主，氣陰兩虛次之。提示在心力衰竭的中醫(yī)臨床辨證治療時，重視結(jié)合西醫(yī)臨床分期治療，可達到事半功倍的效果。

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