工藤征四郎

陳小梅，黃富表譯

1 前言

以往日本實(shí)施的是自愿參保的國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即國家公務(wù)員、地方公務(wù)員(都道府縣職員、城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村職員、公立學(xué)校教職員工)和就職于企業(yè)的員工以及從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)、個(gè)體經(jīng)營者等都可以任意參保。

1958年制定了新的國民健康保險(xiǎn)制度(從1961年開始實(shí)施)，要求從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)和個(gè)體經(jīng)營者作為義務(wù)參保，即從以往的自愿參保變成強(qiáng)制參保。

1961年新國民保險(xiǎn)制度的實(shí)施是值得紀(jì)念的全民保險(xiǎn)的起點(diǎn)。它強(qiáng)制性地要求無論老幼、貧富，所有國民必須參加公共醫(yī)療保險(xiǎn)。

1961年公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，奠定了為所有國民提供平等醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。

國民具有繳納保險(xiǎn)金的義務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的窗口出示健康保險(xiǎn)證明后，個(gè)人僅繳納一定比例的金額就可以接受醫(yī)療服務(wù)。

根據(jù)個(gè)人需求，可以在全國范圍內(nèi)所有醫(yī)院、診所接受門診和治療。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇完全沒有任何限制。

如果是主治醫(yī)師認(rèn)可的治療和醫(yī)療行為，即便是最新、最高端的醫(yī)療(一部分除外)也能夠適用醫(yī)療保險(xiǎn)，只適當(dāng)繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分就可以接受必要的治療或手術(shù)。

2 支撐全民保險(xiǎn)醫(yī)療制度的各種公共醫(yī)療保險(xiǎn)

各種醫(yī)療保險(xiǎn)包括：①就職于企業(yè)等人員參保的同業(yè)組織掌管的健康保險(xiǎn)和全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的健康保險(xiǎn)及船員險(xiǎn)；②國家公務(wù)員和地方公務(wù)員參保的互助會(huì)以及私立學(xué)校教職員工參保的互助會(huì)；③農(nóng)林漁業(yè)、個(gè)體經(jīng)營者參保的城鎮(zhèn)街道國民健康保險(xiǎn)及醫(yī)師等同業(yè)人員參保的同業(yè)組織國民健康保險(xiǎn)；④75歲以上老人參保的后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)等。

日本公共醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村)可以大致區(qū)分為以居住地為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)和以行業(yè)為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)。前者有上文所述③城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)和④后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)。除此之外的都是以行業(yè)為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)。

2.1 各醫(yī)療保險(xiǎn)要點(diǎn)

2.1.1 企業(yè)員工參保的健康保險(xiǎn) 大企業(yè)(員工700人以上)本身的醫(yī)療保險(xiǎn)組織或者聯(lián)合同行業(yè)公司員工人數(shù)超過3000人的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，被稱為同業(yè)組織掌管健康保險(xiǎn)(同業(yè)組織健保)。員工本人及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬參保。

另一方面，由于中小企業(yè)難以獨(dú)自成立健康保險(xiǎn)同業(yè)組織，所以在中小企業(yè)就職的人員及其家屬加入全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的健康保險(xiǎn)(協(xié)會(huì)健保)。

2008年9月30日以前，由政府掌管健康保險(xiǎn)。由于財(cái)政惡化，2008年10月1日開始移交至全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管，由全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的都道縣府支部運(yùn)營管理。

另外，一直由政府掌管的船員保險(xiǎn)，為了使管理更加合理有效，從2010年1月1日起變?yōu)槿珖】当ｋU(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的船員保險(xiǎn)。本人及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬參保。

2.1.2 國家公務(wù)員、地方公務(wù)員(包括公立學(xué)校教職員工)參保的互助組織 國家公務(wù)員及其家屬參加各種國家公務(wù)員互助組織，地方公務(wù)員(包括公立學(xué)校教職員工)及其家屬參加各種地方公務(wù)員互助組織。私立學(xué)校教職員工及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬參加日本私立學(xué)校振興互助事業(yè)團(tuán)。

以上同業(yè)組織健保、協(xié)會(huì)健保及各種互助形式統(tǒng)稱為社會(huì)保險(xiǎn)。

2.1.3 農(nóng)林漁業(yè)、個(gè)體經(jīng)營者及其他人員參保的國民健康保險(xiǎn) 農(nóng)林漁業(yè)、個(gè)體經(jīng)營者以及無業(yè)人員參保的保險(xiǎn)是國民健康保險(xiǎn)(國保)。通常被稱為城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)。

另外還有一種國民健康保險(xiǎn)：同業(yè)組織國民健康保險(xiǎn)。它是同業(yè)組織(醫(yī)師、牙醫(yī)、藥劑師、律師、演藝界人士等)的國民健康保險(xiǎn)。如東京醫(yī)師國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織、東京藥劑師國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織、東京演藝界人士國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織、東京餐飲行業(yè)國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織等。

任何一種國民健康保險(xiǎn)都是以家庭為單位參保的，這一點(diǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)不同。

2.1.4 后期老年醫(yī)療制度保險(xiǎn) 75歲以上老年人有義務(wù)參加后期老年醫(yī)療制度保險(xiǎn)，在滿75歲之日起從以前參保的醫(yī)療保險(xiǎn)過渡到后期老年醫(yī)療制度保險(xiǎn)。

夫婦各自滿75歲時(shí)，分別自動(dòng)轉(zhuǎn)為后期高齡者醫(yī)療制度保險(xiǎn)。后期高齡者醫(yī)療制度保險(xiǎn)以個(gè)人為單位參保，即使是夫婦也需要分別參保。

設(shè)置于各都道縣府的后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會(huì)是該制度的實(shí)施主體。例如：東京后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會(huì)是東京區(qū)域的后期高齡者醫(yī)療制度的實(shí)施主體，居住于東京的各個(gè)城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村的人都有義務(wù)加入東京后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會(huì)。

日本的醫(yī)療制度在國際上也是可以引以為自豪的制度。制度保證所有國民無論貧富都能接受相同的醫(yī)療機(jī)會(huì)。支撐這個(gè)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度如表1所示。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)參保人 日本國民具有參加上述各種醫(yī)療保險(xiǎn)中某一種的義務(wù)。

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)參保人是指醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人(繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人)及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬(稅制意義上的撫養(yǎng)家屬)。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(實(shí)施主體)的主要作用和業(yè)務(wù)

2.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營 所謂醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是各醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，即經(jīng)營者。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和經(jīng)營被保險(xiǎn)人(繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本人)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并針對(duì)被保險(xiǎn)人及其撫養(yǎng)者的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用給予賠付。

2.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù) ①被保險(xiǎn)人及其撫養(yǎng)家屬的資格審查；②發(fā)行被保險(xiǎn)人及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)家屬的醫(yī)療保險(xiǎn)證；③保險(xiǎn)賠付的確定；④保險(xiǎn)費(fèi)的確定及保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整；⑤收取保險(xiǎn)費(fèi)；⑥支付醫(yī)療費(fèi)。

2.4 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就診醫(yī)師由就診人自由選擇 患者就診的醫(yī)院或診所(醫(yī)療機(jī)構(gòu))以及醫(yī)師的選擇，由本人根據(jù)自己的意愿自由選擇。只要是法律容許范圍內(nèi)的醫(yī)療行為，無關(guān)本人收入和貧富情況，完全沒有差別。

2.5 被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2.5.1 保險(xiǎn)費(fèi) 國民各自參保公共醫(yī)療保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人(參保人)的平均年繳納額因參保的醫(yī)療保險(xiǎn)不同而不同。見表2。保險(xiǎn)費(fèi)(調(diào)整)由各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行確定。日本工人的平均年收入為約400萬日元左右。

表1 日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況(2012年4月1日)

表2 被保險(xiǎn)人(參保人)的平均年繳納額

2.5.2 被保險(xiǎn)人所負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi) 社會(huì)保險(xiǎn)，包括全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)、同業(yè)組織健康保險(xiǎn)及互助會(huì)，保險(xiǎn)費(fèi)與被保險(xiǎn)人的收入、獎(jiǎng)金有關(guān)，保險(xiǎn)費(fèi)由勞資雙方(雇傭方和本人)各自負(fù)擔(dān)一半。收入高的人保險(xiǎn)費(fèi)相應(yīng)地增高。

生育前后休產(chǎn)假的被保險(xiǎn)人(本人)收入(30%公司帶薪，70%公司免薪)大幅減少時(shí)，計(jì)劃免收保險(xiǎn)費(fèi)(法律修改將于2014年之前開始實(shí)施)。

國民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)以家庭為單位，根據(jù)家庭成員情況、收入情況決定保險(xiǎn)費(fèi)。城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)對(duì)于低收入人員采取降低保費(fèi)措施。政府不負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用。

后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人為單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)個(gè)人收入情況確定保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于低收入人員采取降低保費(fèi)措施。政府不負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.6 醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)(各醫(yī)療保險(xiǎn)通用) 即便參保的公共醫(yī)療保險(xiǎn)不同，醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例也相同。

原則上，個(gè)人負(fù)擔(dān)所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的30%。但是，學(xué)齡前兒童的負(fù)擔(dān)比例是20%，70~74歲老年人根據(jù)收入情況負(fù)擔(dān)20%或者30%，75歲以上老年人根據(jù)收入情況負(fù)擔(dān)10%或者30%。見表3。

表3 不同年齡醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(2008年4月)

2.7 向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)賠付 個(gè)人負(fù)擔(dān)部分之外的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付款通知，由國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)(城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)、同業(yè)組織國民健康保險(xiǎn)以及后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)的患者部分)或社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金(同業(yè)組織健康保險(xiǎn)，全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)以及互助會(huì)的患者部分)支付。國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)和社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金合稱為“審查支付機(jī)構(gòu)”。

各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月上旬之前，將前一個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)賬單送交審查支付機(jī)構(gòu)，接受賬單內(nèi)容正確與否的審核。每月審核結(jié)束后，審查支付機(jī)構(gòu)向該患者參保的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療費(fèi)用款項(xiàng)賬單并接受支付款。

審查支付機(jī)構(gòu)將從各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取到的醫(yī)療費(fèi)向各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。

國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)是依據(jù)國民健康保險(xiǎn)法設(shè)置的公共法人，是以針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的診療報(bào)酬賬單的審核以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)以及互助會(huì)的患者部分)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)等行為做中介為目的而設(shè)立的民間法人。

2.8 高額療養(yǎng)費(fèi)制度 高額療養(yǎng)費(fèi)制度是公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種，每月月底結(jié)算個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店支付的金額。超過高額醫(yī)療費(fèi)制度規(guī)定的基準(zhǔn)額(自費(fèi)額度)部分，原則上通過本人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)給付，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向本人返還。

高額療養(yǎng)費(fèi)制度根據(jù)年齡和收入規(guī)定本人支付醫(yī)療費(fèi)的上限；此外，在滿足相應(yīng)條件的前提下，還可進(jìn)一步減輕本人負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入任何人都可以通過利用公共醫(yī)療保險(xiǎn)接受高難度手術(shù)(各種癌癥、心臟疾病、腦血管疾病等手術(shù))的時(shí)代。個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的患者，在接受這類手術(shù)時(shí)，原則上需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口支付30萬~135萬日元(表4)。

表4 部分高額手術(shù)負(fù)擔(dān)額

利用高額療養(yǎng)費(fèi)制度，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)本人的賠付申請(qǐng)返還在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付額(30%的個(gè)人負(fù)擔(dān)額，或30萬~135萬日元)中超過高額療養(yǎng)費(fèi)制度基準(zhǔn)(個(gè)人負(fù)擔(dān)限額)的部分。

本人需要逐月向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出返還超過基準(zhǔn)(個(gè)人負(fù)擔(dān)限額)部分的賠付申請(qǐng)。這是高額療養(yǎng)費(fèi)制度的原則。

從向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)到返還為止，一般需要3~4個(gè)月。在返還之前需要本人墊付，在經(jīng)濟(jì)上會(huì)造成一定程度的負(fù)擔(dān)。

針對(duì)疾患、傷病等病程遷延的情況，現(xiàn)在已經(jīng)做出了避免每月向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的繁瑣手續(xù)和經(jīng)濟(jì)上巨大負(fù)擔(dān)的相關(guān)方法的規(guī)定：不滿70歲者，患者本人事先向參保的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向患者發(fā)放“限額適用認(rèn)定證”，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口出示健康保險(xiǎn)證和限額適用認(rèn)定證后，只需支付一個(gè)月醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；70~75歲的老年人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自動(dòng)發(fā)給“老年領(lǐng)取者證”，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口出示健康保險(xiǎn)證和老年領(lǐng)取者證之后，只需給付一個(gè)月醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；75歲以上有收入的老年人，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院時(shí)支付個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，支付額(30%個(gè)人負(fù)擔(dān)額)超過一定額度時(shí)，可向后期高齡者醫(yī)療廣域聯(lián)合會(huì)申請(qǐng)返還超出個(gè)人負(fù)擔(dān)限額部分的醫(yī)療費(fèi)，這種情況下，即使治療時(shí)間超過2個(gè)月也不需要再次提出申請(qǐng)，從第2次開始，只要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定額度(基準(zhǔn)限額)即可，醫(yī)療費(fèi)返還申請(qǐng)僅需1次。

高額療養(yǎng)費(fèi)制度對(duì)參保公共醫(yī)療保險(xiǎn)的人，尤其是醫(yī)療費(fèi)超出高額療養(yǎng)費(fèi)制度規(guī)定的一定額度(個(gè)人負(fù)擔(dān)限額)的高額醫(yī)療費(fèi)案例來說，是一項(xiàng)難得的救濟(jì)制度。

對(duì)于各種癌癥、心臟疾病、腦血管疾病等日本三大疾病，以及其他嚴(yán)重疾病的患者及家屬來說，高額療養(yǎng)費(fèi)制度極大地減輕了他們的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。一個(gè)家庭不會(huì)因?yàn)橛腥嘶剂藝?yán)重疾病或手術(shù)比較困難的疾病而導(dǎo)致家庭貧困，也不會(huì)出現(xiàn)由于嚴(yán)重疾病需要高額醫(yī)療費(fèi)而無法醫(yī)治的情況。

另一方面，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營者)來說，由于需要巨大的醫(yī)療資金，財(cái)力弱的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能因此出現(xiàn)財(cái)政赤字，這是令他們頭疼的一個(gè)主要原因。

3 社會(huì)保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)的區(qū)別

社會(huì)保險(xiǎn)是指同業(yè)組織健康保險(xiǎn)，全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)管理健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)以及互助組織等保險(xiǎn)。國民健康保險(xiǎn)是指城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)以及同業(yè)組織國民健康保險(xiǎn)等。

社會(huì)保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)有以下幾點(diǎn)區(qū)別。

3.1 保險(xiǎn)費(fèi) 社會(huì)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)費(fèi)由公司和本人各付一半，即本人負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的50%；而國民健康保險(xiǎn)中本人負(fù)擔(dān)100%。

3.2 傷病津貼 傷病津貼是指由于治療疾病而缺勤工作時(shí)的補(bǔ)償。

社會(huì)保險(xiǎn)有傷病津貼。國民健康保險(xiǎn)是否給付傷病津貼由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，沒有必須給付的義務(wù)，是否給付傷病津貼由各城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)和各國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織判斷。

3.3 生育津貼 生育津貼是指由于生育而缺勤工作時(shí)的補(bǔ)償。

社會(huì)保險(xiǎn)有生育津貼。國民健康保險(xiǎn)是否給付生育津貼由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定，沒有必須給付的義務(wù)，是否給付生育津貼由各城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)和各國民健康保險(xiǎn)同業(yè)組織判斷。

3.4 受撫養(yǎng)、贍養(yǎng)者醫(yī)療保險(xiǎn)的參保 在社會(huì)保險(xiǎn)中，如果本人參保健康保險(xiǎn)，那么不僅本人，也會(huì)對(duì)其所撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬發(fā)放健康保險(xiǎn)證，成為醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

國民健康保險(xiǎn)不是以個(gè)人為單位而是以家庭為單位參保，撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬作為家庭的成員集體參保國民健康保險(xiǎn)。

4 醫(yī)療給付的種類

公共醫(yī)療保險(xiǎn)(健康保險(xiǎn))參保者及其撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的家屬遭遇疾患或傷病時(shí)，從醫(yī)療保險(xiǎn)中給付保險(xiǎn)金額。分為法定給付和附加給付兩種(圖1)。

4.1 法定給付 法定給付是指國家各種醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(實(shí)施主體)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

法定給付分為醫(yī)療給付和現(xiàn)金給付兩種。

4.1.1 醫(yī)療給付 醫(yī)療給付是指進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療給付是指包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院和診所)內(nèi)的診療、治療、手術(shù)、康復(fù)、各種檢查、用藥、治療材料、住院等法律認(rèn)可的一切醫(yī)療服務(wù)。

4.1.2 現(xiàn)金給付 現(xiàn)金給付包括由于治療疾病而缺勤工作的補(bǔ)償“傷病津貼”、由于生育而缺勤工作的補(bǔ)償“生育津貼”、生孩子時(shí)發(fā)放的“一次性生育補(bǔ)助”、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人死亡時(shí)發(fā)放的“喪葬費(fèi)”等。

4.2 附加給付 附加給付是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(健康保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)的實(shí)施主體)在法定給付之外附加的一定給付。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間財(cái)力的差距調(diào)整

各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)政情況因參保人員不同而在各種醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在差別。例如運(yùn)營健康保險(xiǎn)同業(yè)組織的健康保險(xiǎn)，由于參保人員一般比較年輕、年收入較高，而每個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)相對(duì)較低(患病率低，治療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等必要的醫(yī)療費(fèi)低)，因此保險(xiǎn)費(fèi)收入相對(duì)穩(wěn)定；而城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)，由于參保人員的平均年齡比較大，醫(yī)療費(fèi)相對(duì)較高，平均收入較低，因此保險(xiǎn)費(fèi)收入相對(duì)不穩(wěn)定。尤其是退休之后由社會(huì)保險(xiǎn)(全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的健康保險(xiǎn)、同業(yè)組織健康保險(xiǎn)及互助同業(yè)組織)轉(zhuǎn)向城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)的情況比較多，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)政情況比較緊張。

為了調(diào)節(jié)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于結(jié)構(gòu)不同而產(chǎn)生的財(cái)力差異，國家用公費(fèi)(稅金)進(jìn)行補(bǔ)充以調(diào)節(jié)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)政狀況。

另外，后期高齡者的醫(yī)療保險(xiǎn)中，75歲以上高齡者的醫(yī)療費(fèi)由全體國民公平負(fù)擔(dān)。后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)中大約40%，由各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為后期高齡者(75歲以上)的援助金(以各醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)作為財(cái)政來源)補(bǔ)充。

6 診療報(bào)酬制度

6.1 診療報(bào)酬 診療報(bào)酬是指參保各種醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在接受診療之后，由國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)(城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村國民健康保險(xiǎn)、同業(yè)組織國民健康保險(xiǎn)以及后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)的患者部分)或社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金(同業(yè)組織健康保險(xiǎn)，全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)以及互助會(huì)的患者部分)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房給付的款項(xiàng)。這個(gè)款項(xiàng)是由患者參保的各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)國民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)或者是社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金的付款通知，向聯(lián)合會(huì)或者是支付基金交付的款項(xiàng)。

診療報(bào)酬是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的運(yùn)營基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的運(yùn)營是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診療行為或者是藥房配藥的等價(jià)報(bào)酬獲得診療報(bào)酬而成立的。

6.2 診療報(bào)酬計(jì)分表 將保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)藥房提供的各種技術(shù)、服務(wù)等分?jǐn)?shù)化(1分10日元)后制成診療報(bào)酬計(jì)分表。診療報(bào)酬計(jì)分表包括醫(yī)科、口腔科、配藥三類。

圖1 保險(xiǎn)給付的示例

診療報(bào)酬計(jì)分表原則上每2年制定(修正)1次。由厚生省大臣根據(jù)中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療審議會(huì)的決議決定。

診療報(bào)酬制度的根本是診療報(bào)酬計(jì)分表。它有以下3個(gè)作用：①?zèng)Q定醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容；②決定醫(yī)療服務(wù)的范圍；③用價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的程度、質(zhì)量、技術(shù)等?？梢哉f診療報(bào)酬計(jì)分表決定了日本醫(yī)療的前途和命運(yùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營也受診療報(bào)酬計(jì)分表左右。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的程度、質(zhì)量、技術(shù)的合理評(píng)價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高質(zhì)量的指針。

診療報(bào)酬計(jì)分表對(duì)于日本的醫(yī)療質(zhì)量影響非常大。醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)與否取決于診療報(bào)酬計(jì)分表。

7 支撐全民醫(yī)療制度的其他醫(yī)療相關(guān)法律(醫(yī)療保險(xiǎn)法除外)以及醫(yī)療專業(yè)等

7.1 醫(yī)療法 醫(yī)療法是醫(yī)療相關(guān)的根本法，是一部規(guī)定了開設(shè)和管理醫(yī)院、診所、助產(chǎn)所等的必要事項(xiàng)，發(fā)展上述設(shè)施的必要事項(xiàng)，國家和地方自治體(都道府縣、城鎮(zhèn)街道鄉(xiāng)村)的責(zé)任義務(wù)，醫(yī)療從業(yè)人員的責(zé)任等內(nèi)容的法律。它決定了日本醫(yī)療供給體制的根本。

7.1.1 醫(yī)療法的目的 這項(xiàng)法律有“保護(hù)醫(yī)療接受方的利益”和“確保高效提供優(yōu)質(zhì)和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療”這兩大指導(dǎo)方針。

為了實(shí)現(xiàn)上述方針，這項(xiàng)法律規(guī)定了以下內(nèi)容：①支持適當(dāng)選擇相關(guān)醫(yī)療的必要事項(xiàng)；②確保醫(yī)療安全的必要事項(xiàng)；③開設(shè)和管理醫(yī)院、診所以及助產(chǎn)所相關(guān)的必要事項(xiàng)；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間功能分工相關(guān)的必要事項(xiàng)；⑤促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間業(yè)務(wù)合作的必要事項(xiàng)。

7.1.2 醫(yī)療相關(guān)事宜的援助 醫(yī)療法規(guī)定，“國家以及地方公共團(tuán)體需要采取措施為醫(yī)療需求者在選擇醫(yī)院、診所或者是助產(chǎn)所時(shí)能很方便地獲取相關(guān)信息”。日本一直堅(jiān)持患者能夠根據(jù)自己的意愿來選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自由求醫(yī)”政策。醫(yī)療法保障了該項(xiàng)政策的實(shí)施。

7.1.3 醫(yī)療供給體制的確保 醫(yī)療法規(guī)定，國家以及地方公共團(tuán)體“必須努力確保對(duì)國民有效地提供優(yōu)質(zhì)、恰當(dāng)醫(yī)療的體制”。

具體來說，都道府縣根據(jù)各種醫(yī)療計(jì)劃，要保證醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、保健師、助產(chǎn)師等具備必要的人數(shù)，并合理地實(shí)施除普通醫(yī)療之外的急救醫(yī)療、災(zāi)害醫(yī)療、偏僻地區(qū)醫(yī)療、圍產(chǎn)期醫(yī)療、小兒醫(yī)療、家庭醫(yī)療等。

與此同時(shí)，醫(yī)療法要求國家以及都道府縣、設(shè)有保健所的市以及特別區(qū)(東京都23區(qū))“必須努力為提供醫(yī)療安全相關(guān)的信息、開展進(jìn)修、啟發(fā)意識(shí)以及其他確保醫(yī)療安全的相關(guān)事宜采取必要的措施”。

7.1.4 醫(yī)療核心人物的責(zé)任和義務(wù) 醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、保健師、助產(chǎn)師等醫(yī)療專業(yè)人員必須為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、進(jìn)行合理的說明，并根據(jù)需要介紹其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)同事之間必須做到合理分工、相互合作。

醫(yī)療法對(duì)以上事宜進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

7.2 醫(yī)師法(醫(yī)師資格取得依據(jù)法)及其他 獲得主要醫(yī)療相關(guān)行業(yè)從業(yè)資格的法律，總結(jié)于表5。

根據(jù)各種相關(guān)法律，具有國家從業(yè)資格的專業(yè)，還有以下幾種：言語治療師、診療放射線技師、假肢矯形器師、視功能訓(xùn)練師、牙齒衛(wèi)生員、牙科技師、臨床檢查技師、急救師、臨床工程師等。

根據(jù)各種相關(guān)法律，醫(yī)療、福祉、保健領(lǐng)域具有國家資格的專業(yè)包括：精神保健福祉師、社會(huì)福祉師、介護(hù)福祉師、營養(yǎng)師。

表5 醫(yī)療相關(guān)行業(yè)從業(yè)資格獲得