楊遠(yuǎn)濱，張京，張靜，肖娟

中樞性面癱在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中經(jīng)常遇到，嚴(yán)重的面癱給患者的進(jìn)食及面容造成影響，甚至?xí)绊懙交颊叩男睦?，使他們難以回歸家庭及工作。近來(lái)有報(bào)道，早期對(duì)周圍性面癱患者健側(cè)注射肉毒素能改善面癱[1]；對(duì)面癱后整形術(shù)不滿意患者可進(jìn)行肉毒毒素注射[2]。本研究對(duì)中樞性面癱患者健側(cè)行肉毒毒素注射，探索面部功能恢復(fù)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診腦卒中后中樞性面癱患者30例，男性26例，女性4例，年齡35～60歲，面癱程度中、重度(患側(cè)表情肌活動(dòng)幅度為正常側(cè)1/4為中度，稍有肌肉活動(dòng)及無(wú)肌肉活動(dòng)的為重度[3])，病程3～10個(gè)月。排除認(rèn)知功能障礙、完全失語(yǔ)、嚴(yán)重神經(jīng)肌肉接頭疾病、孕婦等。治療前所有患者均簽署知情同意書(shū)。將患者分為治療組和對(duì)照組，每組中度和重度的病例數(shù)均等。年齡、病程無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 治療方法

對(duì)照組根據(jù)面神經(jīng)部位分區(qū)，進(jìn)行鼻、口周2個(gè)部位面肌功能訓(xùn)練，治療均由治療師完成，每次15 min，每日2次。鼻部：①盡量擴(kuò)大鼻孔，似不能呼吸樣；②盡量縮小鼻孔，似遇難聞氣息樣；③用力皺鼻，在鼻根處形成皺紋，力量不夠時(shí)可以手指力量幫助；拮抗時(shí)于鼻唇溝處加力。唇部：①撅嘴動(dòng)作，用手指壓住嘴角兩邊，前伸嘴唇，如發(fā)“u”音；②微笑動(dòng)作，用手指壓住嘴角兩邊，后拉嘴唇，如發(fā)“i”音；③運(yùn)動(dòng)上唇，做顯露上牙齦動(dòng)作，力量不足時(shí)，可以用手指協(xié)助運(yùn)動(dòng)；拮抗時(shí)用手指從鼻底向唇方壓黏膜；④運(yùn)動(dòng)下唇，做顯露下牙齦動(dòng)作，此時(shí)可感到頸部肌肉的緊張，力量不足時(shí)，可以用手指輕壓下頜區(qū)皮膚協(xié)助運(yùn)動(dòng)；拮抗時(shí)，用手指從頦部向唇方加力；⑤兩唇之間銜一物，并試著移動(dòng)它[4-6]。

治療組除運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，依據(jù)病情選擇健側(cè)面肌進(jìn)行A型肉毒毒素注射，包括升降肌(降口角肌、升口角肌、顴大肌、顴小肌)、笑肌[1,7]。給藥方法：BTX-A(衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn))以生理鹽水稀釋成50 U/ml；患者坐位，先用記號(hào)筆標(biāo)記要注射的肌肉位點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，1 ml注射器4.5號(hào)針頭對(duì)選定肌肉進(jìn)行注射，每個(gè)點(diǎn)0.1 ml。

1.3 指標(biāo)評(píng)測(cè)

注射前、注射后4周測(cè)定面部靜態(tài)口角至門齒中縫的距離差(D1，健側(cè)-患側(cè))、眼骨性外眥到嘴角的距離差(D2，健側(cè)-患側(cè))，以及微笑時(shí)D1和撅嘴時(shí)D2[1,8-9]。均由同一醫(yī)師測(cè)量，每值測(cè)量3次，取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所測(cè)數(shù)據(jù)用計(jì)量資料方差齊性檢驗(yàn)、成組或配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間靜態(tài)和動(dòng)態(tài)D1、D2均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對(duì)照組靜態(tài)和動(dòng)態(tài)D1、D2均較治療前無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療前后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)D1、D2均有顯著性差異(P＜0.05)。治療組治療后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)D1、D2絕對(duì)值均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表5。

表2 各組治療前后靜態(tài)D1比較(mm)

表3 各組治療前后靜態(tài)D2比較(mm)

表4 各組治療前后微笑時(shí)D1比較(mm)

表5 各組治療前后撅嘴時(shí)D2比較(mm)

3 討論

中樞性面癱較輕時(shí)，一般不經(jīng)特殊處理，患者均能恢復(fù)功能和容貌；但較重時(shí)，常常數(shù)月都無(wú)好轉(zhuǎn)。有的患者雖然經(jīng)過(guò)針灸等治療，仍然不能恢復(fù)功能和外觀，甚至遺留難以恢復(fù)的后遺癥，這種情形隨著年齡的增長(zhǎng)而更加嚴(yán)重[2]。

本研究顯示，BTX-A注射后，患者口角歪斜、不對(duì)稱鼻唇溝得到矯正，面部容貌及進(jìn)食功能均得到明顯改善，流涎消失，口腔衛(wèi)生改善，患者均滿意；而對(duì)照組雖經(jīng)功能鍛煉，效果不滿意。

中樞性面癱后，患側(cè)面部力量減弱甚至消失，加上后期肌肉萎縮，患側(cè)面肌功能越來(lái)越差[1,10]，面肌訓(xùn)練無(wú)法完成或效果不佳。適當(dāng)減弱健側(cè)面肌力量，有助于增強(qiáng)患側(cè)面肌的主動(dòng)活動(dòng)，給患側(cè)面肌的恢復(fù)創(chuàng)造條件。由于肉毒毒素3～6個(gè)月后作用消失，所以健側(cè)仍能恢復(fù)正常功能。

面肌功能不同，注射的面肌要有所選擇，主要針對(duì)影響口角歪斜及鼻唇溝變淺的肌肉進(jìn)行處理：提升口角的肌肉包括升口角肌、顴大肌、顴小肌，同時(shí)要處理降口角肌，以防升口角肌力減弱后，出現(xiàn)健側(cè)口角下垂。笑肌對(duì)雙側(cè)口角的對(duì)稱貢獻(xiàn)最大[1-2]，所以也進(jìn)行了處理，劑量參考面肌痙攣的注射劑量[6]。在注射后強(qiáng)調(diào)患側(cè)面肌功能訓(xùn)練，否則會(huì)影響效果。

目前國(guó)、內(nèi)外肉毒毒素注射治療面癱的研究主要集中于周圍性面癱，針對(duì)中樞性面癱尚未見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外研究的周圍性面癱患者病程普遍較長(zhǎng)，甚至手術(shù)后再進(jìn)行肉毒毒素注射均取得了一定的效果；而有的研究針對(duì)預(yù)防周圍性面癱并發(fā)連帶運(yùn)動(dòng)，以及已發(fā)生的連帶運(yùn)動(dòng)，肉毒毒素均有效果，特別配合康復(fù)訓(xùn)練后效果更明顯，作用持久、穩(wěn)定，甚至認(rèn)為可替代整形手術(shù)[2,11-13]。

今后我們還將加大樣本量，進(jìn)一步追蹤隨訪3～6個(gè)月面肌功能的變化情況，并進(jìn)行肌電圖評(píng)價(jià)等。

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