丁小敏，趙煥英，邢鳳梅，楊坤，鄧榮悅，趙慧玉，王莉

腦卒中和糖尿病都是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。腦卒中后的營(yíng)養(yǎng)教育和管理是治療中的重要組成部分。2005年美國(guó)腦卒中指南中提出：對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)基線評(píng)定，采取措施糾正或改善患者的營(yíng)養(yǎng)障礙[1]。本研究以腦卒中并發(fā)糖尿病患者為對(duì)象，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，以期為合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年10月～2012年6月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中并發(fā)糖尿病患者，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，以及WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②意識(shí)清楚，能夠經(jīng)口進(jìn)食；③患者或家屬配合且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重消化道疾病、活動(dòng)性肝腎疾病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭；②既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

入選患者于入院次日早晨收集患者基本資料，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)[2]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，應(yīng)用三諾安準(zhǔn)快速血糖儀采集患者指端末梢血測(cè)量清晨空腹血糖和早餐后2 h血糖。由研究者本人對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及人體測(cè)量，對(duì)患者均按照統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷和相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。調(diào)查前向患者本人或家屬說(shuō)明篩查的意義并簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究工具

1.3.1 調(diào)查表 ①一般情況：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、保險(xiǎn)形式等；②疾病狀況：包括腦卒中類(lèi)型、是否首發(fā)、確診糖尿病時(shí)間(年)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖尿病治療方式及其他慢性病等；③NRS2002：包括4個(gè)方面評(píng)估內(nèi)容，即原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度、近3個(gè)月體重的變化、人體測(cè)量和近1周飲食攝入量的變化。

1.3.2 人體測(cè)量 包括身高和體重的測(cè)量。身高的測(cè)量于清晨、免鞋，用經(jīng)過(guò)校正的身高計(jì)測(cè)量，精確到0.5 cm。體重的測(cè)量于清晨空腹、著病員服、免鞋，用經(jīng)過(guò)校正的體重計(jì)測(cè)量，精確到0.1 kg。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。對(duì)無(wú)法站立、難以正確回答提問(wèn)等無(wú)法獲得準(zhǔn)確BMI的患者，采用血清白蛋白評(píng)價(jià)。

1.3.3 血清白蛋白(ALB)測(cè)定 清晨空腹抽血，由檢驗(yàn)科統(tǒng)一測(cè)量。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002總分≥3分；②營(yíng)養(yǎng)不良 ： BMI＜18.5 kg/m2或 ALB＜35 g/L 為 營(yíng) 養(yǎng) 不 足 ，18.5～24 kg/m2為體重正常，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均以SPSS 13.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)。進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者372例，其中男性202例(54.3%)，女性 170例(45.7%)；年齡 45～86歲，平均(61.84±8.59)歲；出血性腦卒中33例，缺血性腦卒中316例，混合性腦卒中23例；首發(fā)腦卒中273例，非首發(fā)腦卒中99例。清晨空腹血糖(8.86±2.02)mmol/L，早餐后2 h血糖(13.91±2.63)mmol/L。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、超重、肥胖發(fā)生率分別為11.3%、35.8%、35.2%、12.1%。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中并發(fā)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

2.3 營(yíng)養(yǎng)不足分布

非首發(fā)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率顯著高于首發(fā)者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率(P＜0.001)。不同性別及年齡患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布

60歲以上患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于60歲以下者(P=0.001)。非首發(fā)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于首發(fā)者(P＜0.001)。不同性別患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 營(yíng)養(yǎng)不足分布(n)

表3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布(n)

2.5 BMI與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

營(yíng)養(yǎng)不足、體重正常、超重、肥胖患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者分別占測(cè)定BMI總?cè)藬?shù)的5.8%、15.3%、9.2%、2.9%。見(jiàn)表4。

表4 不同BMI營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況(n)

3 討論

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制定的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法[2]。ESPEN推薦NRS2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。該法快速、簡(jiǎn)便、易行、可操作性強(qiáng)[4]。但在神志不清、無(wú)法站立、難以正確回答提問(wèn)和準(zhǔn)確測(cè)量BMI的腦卒中患者中使用受到限制。

本研究調(diào)查372例患者，其中347例患者成功完成NRS2002篩查并追蹤到出院。NRS2002適用率為93.3%，提示對(duì)腦卒中并發(fā)糖尿病患者有較高適用性。

本次調(diào)查顯示，腦卒中并發(fā)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為11.3%和35.8%。國(guó)內(nèi)研究中，2005年3月～2006年4月對(duì)我國(guó)東中西部13個(gè)大城市19所三甲醫(yī)院住院患者的調(diào)查顯示，18～90歲、住院1 d以上、神志清楚的神經(jīng)內(nèi)科患者，營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為4.2%和36.6%[5]。2010年11月～2011年4月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院、18～80歲、住院48 h以上、神志清楚的腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為7.6%和34.7%[6]；2005年3月～2006年3月天津市三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院24 h以上、神志清楚的患者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為58.0%[7]。

國(guó)外研究中，2003年FOOD(feed or ordinary diet)試驗(yàn)協(xié)作組進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、大規(guī)模、多中心研究結(jié)果顯示，2995例急性期卒中患者中279例(9%)被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[8]。2008年對(duì)澳大利亞、捷克、埃及等26個(gè)醫(yī)療部門(mén)實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46%[9]。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均相近。

本研究顯示，60歲以上患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于60歲以下者。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能減退和代謝能力下降[10]，身體狀況逐漸變差，60歲以上老人更應(yīng)該注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。非首發(fā)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于首發(fā)腦卒中患者，這可能與腦卒中反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能受損，引起諸如肢體癱瘓、咀嚼無(wú)力、感覺(jué)異常、視力障礙、失認(rèn)失用等，影響患者進(jìn)食能力有關(guān)。

在體重正常、超重、肥胖的患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者占27.4%。因此，在重視營(yíng)養(yǎng)不足患者的同時(shí)，應(yīng)該注意對(duì)其他患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，給予患者及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持，以防因營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者治療和預(yù)后帶來(lái)影響。非低BMI患者之所以依然有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能，是由于BMI只考慮患者當(dāng)前的體重，并未考慮患者病情的動(dòng)態(tài)變化；而NRS2002不僅考慮患者BMI，還考慮患者近3個(gè)月體重的變化和近1周飲食攝入量的變化，能夠反映患者近期營(yíng)養(yǎng)變化情況和急性營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有更好的預(yù)見(jiàn)性。

高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化的重要原因。本研究顯示，腦卒中并發(fā)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)35.8%，尤其多見(jiàn)于60歲以上、非首發(fā)腦卒中患者。臨床工作者應(yīng)引起重視，給予此類(lèi)患者及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以全面改善患者機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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