傅偉忠，張明，秦虹云，陸林福，王美珍，陳穎，盧瑛，唐強，方海平

以精神分裂癥為主的重性精神病由于其治療周期長、易反復發(fā)作、致殘率高的特點，已成為我國醫(yī)療資源消耗最大的疾病之一。研究報告表明，神經(jīng)精神疾病在我國疾病總負擔中排名首位[1]。為探索一條與我國經(jīng)濟水平和衛(wèi)生政策相適應，并能推廣、堅持的精神疾病社區(qū)綜合康復模式，本課題運用前瞻性設計和對照方法，研究系統(tǒng)綜合康復對社區(qū)慢性精神病患者的療效并進行初步衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。

1 對象與方法

1.1 對象

病例來源于浦東新區(qū)精神病防治管理網(wǎng)絡。在具有完整社區(qū)康復機構的24個街鎮(zhèn)中隨機抽取4個街鎮(zhèn)(張江、曹路、高橋、合慶)。納入標準：①符合“中國精神疾病分類與診斷標準”第三版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標準；②病程≥3年，精神癥狀已趨慢性化；③近1年來生活在社區(qū)、無復發(fā)住院；④納入浦東新區(qū)精神病防治管理網(wǎng)絡，社區(qū)隨訪正常，康復資料完整。對符合入組標準病例進行編號，按序號單雙號分組，康復組80例(單號)，對照組80例(雙號)。對康復組行知情同意告知，進行1年綜合康復后轉入常規(guī)社區(qū)干預。

康復組男性38例，女性42例；平均年齡(42.52±6.38)歲。對照組男性41例，女性39例，平均年齡(41.68±5.98)歲。兩組性別、年齡無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行原有的常規(guī)社區(qū)服務。每月進行1次家訪，觀察病情、藥物副反應，指導用藥。每季度進行1次精神病科普知識講座，提供精神科健康教育手冊、精神康復報、有關精神疾病的科普書籍等。

1.2.2 康復組

1.2.2.1 藥物治療 給予積極的抗精神病藥物維持治療；每周進行1次家庭訪問，每月1次多家庭集體健康教育，進行精神病知識、癥狀自我監(jiān)控、藥物副反應識別、藥物自我管理訓練，提高治療依從性。經(jīng)濟困難者免費提供基礎治療藥物等，保證研究期間堅持維持治療。

1.2.2.2 行為技能訓練 包括音樂治療、書法繪畫、烹飪訓練3種。每種技能訓練都根據(jù)治療程式設置由淺入深的課程，每周1次，每次1.5 h。

1.2.2.3 職業(yè)能力訓練 主要為進行勞動作業(yè)、工藝制作活動及職業(yè)康復訓練，包括為康復對象謀求和維持適當職業(yè)的計劃和設想，每周2次，共3 h。

1.2.2.4 社交技能訓練 以集體心理輔導結合個別心理治療方式進行。訓練課程設置為社交基本技能、社會角色扮演、社會適應訓練、人際交往和溝通、自信表達和會談交友、家庭適應，每課程2周，每周2次，共2 h。

1.2.2.5 家庭干預

1.2.2.5.1 前期干預 干預對象為患者的主要監(jiān)護人或主要照料者。以集中授課的形式進行家庭教育，傳授相關知識提高家庭人員干預能力，內(nèi)容包括精神病基礎知識，藥物知識，維持治療，看護知識及改善家庭環(huán)境氣氛、改善家庭交流、應付解決矛盾的方法等。每月1次。

1.2.2.5.2 重點干預 集中病員進行以認知治療、支持治療為主的心理治療，傳授相關疾病知識，端正對疾病的認識，提高治療依從性，減輕因缺乏知識而導致的高情感表達和負性情感，提高社會參與的興趣。每月1次。

1.2.2.5.3 維持干預 每4周入戶1次，以答疑咨詢?yōu)橹?。期間每3個月安排1次多家庭聚會(包括患者在內(nèi))，相互討論成功經(jīng)驗和存在問題、應對方法，建立相互聯(lián)絡、支持網(wǎng)絡。

1.2.2.6 危機干預 將心理咨詢師的聯(lián)系方式告知受試者，心理咨詢師全天開機，若患者家庭發(fā)生危機情況立即進行危機干預。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價

1.3.1.1 社會功能 用社會功能缺陷篩選量表(SDSS)評定患者社會功能情況，分職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、家庭職能、社會性退縮、個人生活自理、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性10個項目，采用0～2分三級評分。根據(jù)我國十二地區(qū)精神疾病流行學調(diào)查規(guī)定，總分≤2分為良好，3～6分為一般，≥7分為差。

1.3.1.2 治療依從性 用自知力與治療態(tài)度問卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire,ITAQ)評定治療依從性，共11項，0～2分三級評分，分數(shù)越高，表明自知力恢復及藥物治療依從性越好?！?分為差，4～8分為一般，≥9分為良好。

1.3.1.3 家庭負擔 用家庭負擔會談量表(Family Interview Schedule,FIS)評定家庭負擔情況，分經(jīng)濟負擔、家庭日常生活干擾、家庭娛樂活動影響、家庭關系影響、家庭成員軀體健康與心理健康6個因子，共23項，0～2分三級評分，評定分數(shù)越高，表明負擔越重?！?分為輕，9～20分為一般，≥21分為重。

1.3.1.4 生活滿意度 以生活滿意度量表(Life Satisfaction Rating Soale,LSR)評定生活滿意度，分熱情與冷漠、決心與不屈服、愿望與實現(xiàn)目標、自我評價、心境5個因子，總分25分，分數(shù)越高表明生活滿意度越高。≤5分為差，6～14分為一般，≥15分為好。

1.3.1.5 病情穩(wěn)定率 ①穩(wěn)定：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定；②基本穩(wěn)定：精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“不穩(wěn)定”和“穩(wěn)定”之間；③不穩(wěn)定：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病。

1.3.1.6 癥狀評定 以簡明精神病評定量表(BPRS)評定精神癥狀，共18項，按癥狀有無及嚴重程度1～7分七級評分，評定分數(shù)越高，表明癥狀越重?！?6分為輕度，37～72分為中度，≥73為重度。

1.3.2 成本費用

1.3.2.1 直接成本 包括醫(yī)療費用(門診藥費、檢查費用、住院費用)、康復費用、肇事肇禍賠償損失等。

研究人員根據(jù)患者就診情況，按照實際支出費用統(tǒng)計門診藥費、檢查費用、住院費用。肇事肇禍賠償損失根據(jù)毀壞物品價格、人員傷害就診費用、賠償費用等合計。康復費用包括康復器材設備、康復課程訓練、康復機構日常運作等經(jīng)費。

1.3.2.2 間接成本 包括缺勤損失、就診及探望費用、家屬照顧停工、社區(qū)防治等。缺勤損失、家屬照顧停工費按照當?shù)啬耆司杖?，根?jù)實際停工日折算。就診及探望費用按照就診、探望時的實際支出計算，主要包括發(fā)生的交通費、餐費等。按照當年地區(qū)公共衛(wèi)生基本服務費用總量除以接受服務的患者總次數(shù)，得到單次平均服務費用。

某患者社區(qū)防治費用=單次平均服務費用×某患者服務次數(shù)

1.4 統(tǒng)計學分析

所有資料均采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 療效評定

2年隨訪期間，康復組患者社會功能狀況、治療依從性、病情穩(wěn)定率、家庭負擔、生活滿意度、癥狀評定、復發(fā)住院數(shù)7項指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 成本分析

康復組患者隨訪第1年、第2年的總費用均低于對照組(P＜0.05)。構成比分析顯示，康復組患者直接成本中的門診費用、住院費用和間接成本中的社區(qū)防治、家屬停工費用低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組2年隨訪療效評定(n)

表2 兩組成本比較(元/人)

3 討論

本課題運用前瞻性設計和隨訪觀察、對照方法，研究藥物維持治療、行為技能訓練、社交技能訓練、職業(yè)能力訓練、家庭干預等綜合康復方法對社區(qū)慢性精神病患者療效，同時運用衛(wèi)生經(jīng)濟分析指標，研究慢性精神疾病社區(qū)綜合康復的成本和效果。結果表明，社區(qū)綜合康復可以明顯改善慢性精神分裂癥患者的預后狀況、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化費用與療效關系，構成比分析顯示康復組患者的住院費用、門診治療費用、照料者停工損失費、社區(qū)防治費低于對照組。

對于精神疾病社區(qū)康復國內(nèi)外學者進行了大量的研究。Kopelowicz提出了包括藥物治療、社會技能訓練、家庭心理教育、肯定的社區(qū)治療、支持性就業(yè)的一體化模式[2]。Cullberg開展了社會技能培訓(social skills training,SST)發(fā)現(xiàn)康復者的家庭活動、衛(wèi)生、休閑、理財能力明顯提高[3]。Brunt等研究表明，集體社區(qū)居住模式自主能力明顯高于住院患者[4]。一些發(fā)達國家通過立法，開發(fā)利用各種住房開展長期護理院、集體式家庭、過渡期宿舍、支持性居住，為重性精神病患者提供幫助。東京Musashino醫(yī)院精神病康復中心為精神分裂癥患者設置非醫(yī)院化環(huán)境進行回歸社會訓練[5]。但國外的研究大多研究病例少、研究成本昂貴且需要提供社區(qū)住宿等，如要推廣并不適合我國的經(jīng)濟狀況。

國內(nèi)徐文煒等研究顯示，社會技能訓練可以減少慢性精神分裂癥患者社會功能缺陷、提高生活質量滿意度[6]。刁俊榮等研究顯示，進行勞動技能訓練可以改善慢性精神分裂癥患者認知功能缺損[7]。張毅宏等開展社區(qū)家庭干預，結果顯示精神分裂癥患者社會功能顯著提高、病情不穩(wěn)定和復發(fā)的情況明顯減少[8]。高云等采用開放式職業(yè)治療，研究顯示，康復組患者陽性和陰性癥狀、社會功能缺陷均有顯著改善[9]。他們的研究未涉及費用方面。

精神疾病的總費用包括直接費用(康復、門診、住院費、藥物治療費、檢查費等)和間接費用(缺勤、往返交通費、家屬缺勤、勞動能力下降、社區(qū)防治)等。本研究通過系統(tǒng)康復，使患者的社會功能恢復、治療依從性提高，從而提高病情穩(wěn)定率、降低復發(fā)住院率。雖然進行康復需要一定的費用，但最終使精神疾病的總費用降低，與譚斌等[10]的研究一致。

值得一提的是，本研究康復組患者在1年的康復結束后第2年隨訪，總費用及社會功能狀況、治療依從性、生活滿意度、家庭負擔、病情穩(wěn)定率、癥狀評定、復發(fā)住院數(shù)7項指標仍優(yōu)于對照組，提示精神疾病的康復療效對其預后起到持續(xù)作用。當然對于兩者的關系有待更長期的縱向研究進一步證實。

[1]衛(wèi)生部,民政部,公安部,等.中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002—2010)[J].上海精神醫(yī)學,2003,15(2)：125-128.

[2]Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treament with rehabilitation for persons with major mental illneses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11)：1491-1498.

[3]Cullberg J,Mattsson M,Levander S,et al.Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenia patients：a 3-year follow-up of the Swedish"Parachute Project"and Two Comparison Groups[J].Acta Psychiatr Scand.2006.114：274-281.

[4]Brunt D,Hansson L.A comparison of the psychosocial environment of two types of residence for persons with severe mential illness;small congregate community residences and psychiatric inpatient settings[J].Int J Soc Psychiatry,2002,48(4)：243-252.

[5]Noda F,Clark C,Terada H,et al.Community discharge of patient of with schizophrenia：A Japanese experience[J].Psychiatr Rehabil J,2004,28(2)：143-149.

[6]徐文煒,張紫娟,李達,等.社會技能訓練對慢性精神分裂癥患者社會功能影響[J].中華精神科雜志,2007,40(3)：192.

[7]刁俊榮,尚修娥.勞動技能訓練對男性慢性精神分裂癥患者認知功能的影響[J].中國行為醫(yī)學科學,2006,15(8)：728-729.

[8]張毅宏,金冬,張翔,等.社區(qū)家庭干預在精神分裂癥患者康復工作中的研究[J].中國公共衛(wèi)生管理,2006,22(3)：266-268.

[9]高云,任賜兒.開放式職業(yè)治療對慢性精神分裂癥患者社會功能影響的研究[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(9)：949-950.

[10]譚斌,何宇芬,向恩平.精神分裂癥患者社區(qū)康復的經(jīng)濟和療效分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2005,20(9)：693-694.