楊雀屏，張國富，李達，包炤華，張恒，許林峰，張紫娟，王妙妙，周玉英

目前精神分裂癥仍是主要致殘疾病，需要整合治療[1]。典型的整合治療包括藥物治療、社會技能培訓(xùn)、家庭心理教育、肯定的社區(qū)治療、支持性就業(yè)以及對雙重診斷患者的整體規(guī)劃[2]。據(jù)美國的調(diào)查顯示，精神分裂癥住院者不超過30%，絕大多數(shù)在社區(qū)長期生活；住院治療患者一旦病情控制或緩解，至少70%～80%的時間回到社區(qū)。社區(qū)治療和功能康復(fù)是精神分裂癥患者整個康復(fù)治療過程的重中之重。國外研究表明，社區(qū)干預(yù)可以在更自由的環(huán)境中和更少代價下，減輕患者癥狀，減少復(fù)發(fā)和痛苦，提高生活質(zhì)量，增強社會功能[3]。本院借助國家重性精神病管理的社區(qū)精神病防治網(wǎng)絡(luò)，由社會防治科專職醫(yī)生及護士聯(lián)合社區(qū)精防醫(yī)生于2011年11月起對社區(qū)精神分裂癥患者實施社區(qū)綜合康復(fù)，并進行1年隨訪。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究對象均來自國家重性精神病管理無錫市社區(qū)精神病防治網(wǎng)絡(luò)管理的精神分裂癥患者，以隨機方式選擇4個社區(qū)，每個社區(qū)以拋硬幣法選擇一組患者為綜合康復(fù)干預(yù)治療組，另一組患者為對照組。對照組只作常規(guī)隨訪及健康宣教。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生活在社區(qū)中，接受并同意進行重性精神病治療管理；③年齡20～50歲；④有照料者共同生活，同意簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①衰退期精神分裂癥；②并發(fā)精神發(fā)育遲滯；③伴癡呆或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④文盲。

100例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)并參加試驗，因失訪或缺課過多脫落8例，實際完成92例。脫落病例不納入統(tǒng)計分析。實際納入干預(yù)組48例，對照組44例。所服抗精神病藥以氯丙嗪100 mg為等效價折算。兩組間在性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、抗精神病藥物劑量、經(jīng)濟狀況及工作狀況情況方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 工具

在原有社區(qū)重性精神病管理患者健康檔案的基礎(chǔ)上進一步完善相關(guān)資料，并自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、精神癥狀、社會功能、生活質(zhì)量等四個方面。精神癥狀評估采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptoms Scale,PANSS)評 定[4]。 社會功能評估采用個人和社會功能量表(Personal and Social Function Scale,PSP)[5]，該量表是在功能大體評定量表及社會和職業(yè)功能量表基礎(chǔ)上開發(fā)的一個專門評估精神分裂癥患者社會功能的量表。生活質(zhì)量評估使用生活質(zhì)量綜合評定問卷(General Quality of Life Inventory,GQOLI-74)[6-7]，由李凌江等編制，內(nèi)容包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4個維度，20個因子，共74個條目，按公式換算成0～100分，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3 方法

兩組均維持原定抗精神病藥治療，由專職精神科醫(yī)生根據(jù)其病情對藥物進行調(diào)整。對干預(yù)組患者和家屬講明訓(xùn)練的目的、意義與方法，要求患者和家屬共同參加學(xué)習(xí)。

每社區(qū)醫(yī)院派1名精神科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)治療全過程，并根據(jù)社區(qū)精神分裂癥人數(shù)配備若干名精神科醫(yī)生和護士，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精防醫(yī)生一起開展社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)治療。課前采取集體統(tǒng)一備課方式進行規(guī)范化培訓(xùn)。于入組前以及每半年進行相應(yīng)量表的評定。評定前進行一致性測驗，要求Kappa值≥0.80。負(fù)責(zé)康復(fù)的醫(yī)師不參與評估工作，評估者不參加康復(fù)工作。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立康復(fù)治療站。每2周上課1次，每次90 min。采用集中性訓(xùn)練方式，為期6個月，春節(jié)前后暫停1個月。

由1名精神科醫(yī)師和1名主管護師和社區(qū)精防醫(yī)生一起負(fù)責(zé)訓(xùn)練(授課)。干預(yù)組對每位患者發(fā)放“同舟共濟聯(lián)系卡”，卡上有專職精神科醫(yī)生、護士、社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)民警、居委會主任的姓名、聯(lián)系方式及職能(能幫助解決的問題種類)，以及同一研究組其他患者的姓名及聯(lián)系方式(事先征得患者家屬同意)。訓(xùn)練時采用看錄像、角色扮演、正性反饋和布置課外作業(yè)等方法，以互動形式進行；每節(jié)課結(jié)束時及時進行點評和鼓勵，評選課堂之星若干名，在康復(fù)表現(xiàn)榜上粘貼小紅星及“集點獎勵卡”，集滿相應(yīng)點數(shù)可兌換不同等次的日常用品作為獎勵。每一訓(xùn)練主題結(jié)束，都會評選表現(xiàn)優(yōu)秀的康復(fù)明星為組長，與工作人員一起制定每月的社區(qū)康復(fù)聯(lián)誼會活動方案。

6個月訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)進行每2周1次的工娛鍛煉及每2個月1次的社區(qū)康復(fù)聯(lián)誼會，并行干預(yù)性指導(dǎo)。

對照組僅接受重性精神病管理實施的社區(qū)精防醫(yī)生每季度1次隨訪服務(wù)及半年1次的社區(qū)心理咨詢及健康講座，利用隨訪進行患者精神癥狀、社會功能及生活質(zhì)量評定。

干預(yù)治療期內(nèi)未參加集體培訓(xùn)次數(shù)＞50%者為脫落病例。

社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練內(nèi)容參照《精神分裂癥住院康復(fù)管理手冊》[8]改編，主要包括集體家庭治療、日常生活功能訓(xùn)練、基本社交功能訓(xùn)練；訓(xùn)練結(jié)束后定期開展的工娛鍛煉、社區(qū)康復(fù)聯(lián)誼會。

集體家庭治療(第1個月)：向患者及家屬通俗講解有關(guān)精神分裂癥的基本知識，常見副反應(yīng)的處理；與患者及家屬討論如何應(yīng)對遇到的有關(guān)心理社會問題，并加以具體指導(dǎo)；布置作業(yè)，鼓勵患者從事適當(dāng)?shù)募覄?wù)勞動，參加一定的社會活動。以上均由家屬督促完成并記錄，醫(yī)護人員定期檢查。

日常生活功能訓(xùn)練(第2、3個月)：自我管理教育及藥物自我處置技能訓(xùn)練，包括掌握抗精神病藥物作用的有關(guān)知識、學(xué)會正確管理和使用自己所服用的藥物、學(xué)會識別和處理藥物的副作用、學(xué)習(xí)與醫(yī)務(wù)人員商討與藥物作用有關(guān)的問題；癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練，包括識別自己病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、學(xué)會監(jiān)控自己病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、學(xué)會處置持續(xù)癥狀的常用技能。

基本社交能力訓(xùn)練(第5、6個月)：學(xué)會自我照料自覺服藥，對家人或朋友沒有無理要求，主動與家屬和基層精防人員接觸并得到他們的幫助和支持；在家屬的支持幫助下，逐步學(xué)會參與家務(wù)勞動(如購物、做飯等)和社會活動(如走親訪友等)；在社區(qū)康復(fù)活動點中進行場景模擬及角色扮演訓(xùn)練，模擬生活中的一些場景，如購物、走親訪友、打電話、上公共汽車等，讓患者作為其中一員進行相應(yīng)的訓(xùn)練，不斷強化學(xué)習(xí)；工娛鍛煉，在社區(qū)康復(fù)活動站參加音樂治療和書法、繪畫習(xí)作、體操運動等；開展康復(fù)聯(lián)誼活動及家屬座談會活動，分享康復(fù)經(jīng)驗；開展集體討論，讓患者自己講解康復(fù)心得，表現(xiàn)良好者給與一定獎勵。

每一學(xué)習(xí)步驟都以過去所學(xué)到的知識為基礎(chǔ)，循序漸進，并將精神分裂癥患者的認(rèn)知特點考慮在內(nèi)，在訓(xùn)練中以不同方法幫助患者克服認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料組間比較用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析(LSD法)。

2 結(jié)果

入組時兩組PANSS總分、陽性癥狀因子分、陰性癥狀因子分、一般精神病理分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后6個月及1年時，干預(yù)組陰性癥狀因子分、一般精神病理分明顯低于對照組(P＜0.01)，1年時PANSS總分明顯低于對照組(P＜0.01)；陽性癥狀因子分兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后PANSS總分比較

入組時兩組PSP評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后6個月及1年時，干預(yù)組PSP評分高于對照組(P＜0.05)。見表6。

表3 兩組治療前后PANSS陽性癥狀分比較

表4 兩組治療前后PANSS陰性癥狀分比較

表5 兩組治療前后PANSS一般精神病理分比較

表6 兩組治療前后PSP評分比較

入組時兩組GQOLI-74總分及各因子分均無顯著性差異(P＞0.05)。6個月及12個月后，干預(yù)組GQOLI-74總分、軀體功能維度、心理健康維度及社會功能維度均提高(P＜0.05)，并高于對照組(P＜0.05)。對照組隨訪期間GQOLI-74總分及各維度分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表7～表11。

表7 兩組治療前后GQOLI-74總分比較

表8 兩組治療前后GQOLI-74物質(zhì)生活維度分比較

表9 兩組治療前后GQOLI-74軀體健康維度分比較

表10 兩組治療前后GQOLI-74心理健康維度分比較

表11 兩組治療前后GQOLI-74社會功能維度分比較

3 討論

精神分裂癥是一種易復(fù)發(fā)、易致殘的慢性遷延性疾病，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的社會功能，明顯降低患者的生活質(zhì)量[9]。降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量及社會功能，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式主導(dǎo)下，精神衛(wèi)生工作者追求的目標(biāo)。

本研究顯示，持續(xù)抗精神病藥物治療及重性精神病管理項目，能有效控制和改善精神癥狀，且社會功能也能隨著精神癥狀的改善而有所提高，但作用有限。另外，藥物治療對殘留的陰性癥狀療效甚微[10]，生活質(zhì)量也無明顯提高。

社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)治療包括集體家庭治療、日常生活功能訓(xùn)練、基本社交功能訓(xùn)練。

集體家庭治療中，家屬整個過程共同學(xué)習(xí)及陪伴，有利于家屬認(rèn)識疾病，理解與支持患者，進一步增加彼此間情感上的交流與溝通；且多個家庭參與的心理干預(yù)比單個家庭更為有效[11]。

我們采用互動形式來進行生活功能及社交功能訓(xùn)練，使患者在與醫(yī)護人員及組內(nèi)成員的人際交互作用下，通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗，重新認(rèn)識調(diào)整自我，改善與他人的關(guān)系[12]。患者之間互相交流對疾病的認(rèn)識，及時分享其他病友成功經(jīng)驗，增強了患者的自信心及自尊；患者共同探討現(xiàn)實日常生活中遇到的困難，互相提供支持與理解，提高了生活質(zhì)量。在醫(yī)護人員的鼓勵引導(dǎo)下，通過模仿及角色扮演，學(xué)會處理各種社會問題，重建社會行為，改善了社會功能。

我們注意到，干預(yù)組隨訪期間，社會功能及生活質(zhì)量改善更明顯，提示綜合干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的效果至少能延續(xù)至訓(xùn)練結(jié)束后半年。這可能與本研究在規(guī)范化訓(xùn)練結(jié)束后，繼續(xù)在社區(qū)康復(fù)站工娛鍛煉及社區(qū)康復(fù)聯(lián)誼會活動，復(fù)習(xí)強化學(xué)習(xí)過的內(nèi)容有關(guān)。干預(yù)組患者還可以通過“同舟共濟聯(lián)系卡”與醫(yī)務(wù)人員保持溝通和聯(lián)系，遇到問題時能及時得到疏導(dǎo)及幫助，降低了疾病復(fù)發(fā)的可能。

受疾病影響，精神分裂癥患者康復(fù)積極性不高，影響訓(xùn)練效果。本研究設(shè)立獎勵機制，及時進行正性強化，鞏固其適應(yīng)性行為，調(diào)動患者的積極性；患者通過自己的努力獲得一定回報，贏得他人認(rèn)可，更增強了自信[13]。

綜合康復(fù)干預(yù)對物質(zhì)生活維度改善不明顯，原因是物質(zhì)生活與經(jīng)濟收入及工作等有密切關(guān)系，基本的社交技能訓(xùn)練并不能真正使患者獲得競爭性工作，并改善物質(zhì)生活條件。這提示我們今后對恢復(fù)期的精神分裂癥患者可以進一步做與職業(yè)相關(guān)的社交技能訓(xùn)練(WSST)，幫助其獲得競爭性工作，從而更好的改善物質(zhì)生活，提高生活質(zhì)量[14]。

[1]Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11)：1491-1498.

[2]徐文煒,袁國楨,張紫娟,等.慢性精神分裂癥社會技能訓(xùn)練的研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(3)：241-244.

[3]梁春蓮.美國精神疾病的社區(qū)治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(1)：50-52.

[4]何燕玲.陽性與陰性癥狀量表[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,10(特)：l43-148.

[5]Morosini PL,Magliano L,Brambilla L,et al.Development,reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale(SOFAS)to assess routine social functioning[J].Acta Psychiatr Scand,2000,l01(4)：323-329.

[6]李凌江,郝偉,楊德森,等.社區(qū)人群生活質(zhì)量研究：生活質(zhì)量問卷的編制[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1995,9(3)：227-231.

[7]汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊增訂版[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999(增)：88-100,109-115.

[8]姚貴忠,耿彤,王涌.精神分裂癥住院康復(fù)管理手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,12(增2).

[9]金鑫.綜合康復(fù)治療對慢性精神分裂癥患者社會功能的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué),2013,25(3)：95-96.

[10]劉敏東,張玲,謝焱,等.社區(qū)監(jiān)管和程序化訓(xùn)練對首發(fā)精神分裂癥康復(fù)效果研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,25(3)：200-203.

[11]McFarlane WR,Lukens E,Link B,et al.Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia[J].Arch Gen Psychiatry,1995,52(8)：679-687.

[12]杜芳,魏春香,楚平華.以自我管理為中心團體教育對精神分裂癥患者自理、幸福度及自尊的影響[J].中國護理管理,2010,10(1)：18-21.

[13]周玉英,吳琴華,王學(xué)慶.精神分裂癥患者職業(yè)技能訓(xùn)練中使用代幣激勵法的效果分析[J]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(10)：952-953.

[14]李達,楊雀屏,周德祥,等.競爭性就業(yè)狀態(tài)下的城市男性精神分裂癥患者生活質(zhì)量調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(5)：323-325.