馬 驂， 單宏杰， 包召玉， 梅天明， 倪進斌

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，90%以上患者就診時即為進展期胃癌，雖然不斷強調(diào)手術的規(guī)范性和擴大切除范圍，但5年生存率僅為20% ～40%，根治術后腹膜種植性轉(zhuǎn)移占40% ～50%，是影響臨床預后的首要因素［1］。因此，如何防治進展期胃癌術后局部復發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移是提高其臨床療效的關鍵，也是目前國內(nèi)胃癌治療研究的熱點。我院腫瘤外科2008年6月至2010年6月收治進展期胃癌61例，其中30例術中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑化療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組 61例，男38例，女23例;年齡29～77歲，平均54歲，所有患者術前病理確診為胃癌;術前評估腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲb期;均未行輔助化療;無手術禁忌證。將患者隨機分為治療組(n=30例)和對照組(n=31例)，兩組一般情況相近，具有一定可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 61例患者均按照腫瘤根治原則手術，由同一組人員施行。治療組在關腹前腹腔沖洗干凈后，根據(jù)腫瘤部位將5-氟尿嘧啶緩釋顆粒(安徽中人科技有限公司)600 mg均勻置于明膠海綿中，覆蓋于瘤床、網(wǎng)膜、胃大彎、胃小彎、胰腺上緣、肝十二直腸韌帶、胃左動脈等腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位。明膠海綿邊緣距胃腸吻合口保持3 cm以上。對照組術畢直接關腹。

1.3 觀察指標 比較兩組術后腹腔引流量、白細胞計數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、腸粘連梗阻率、腹膜炎發(fā)生率。

1.4 術后隨訪 術后所有患者常規(guī)行化療4個療程，方案為FAP(5-FU+表柔比星+奧沙利鉑)。治療完成后每3～4個月門診復查血常規(guī)、腫瘤指標、胸片、肝膽彩超等，必要時復查胃鏡。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗和t檢驗，以 P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發(fā)癥 所有患者手術順利，術后安返病房，無死亡。治療組較對照組術后腹腔引流量多(P＜0.05)，白細胞計數(shù)治療組雖較對照組偏低(P＜0.05)，但仍在正常范圍。兩組切口感染率、吻合口瘺發(fā)生率、腹膜炎發(fā)生率、腸粘連梗阻率差并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 術后隨訪情況 術后隨訪至今，除對照組2例失訪外，所有病例均獲隨訪。局部復發(fā)率治療組為6.7%(2/30)，對照組為 17.2%(5/29)，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2年生存率治療組83.3%(25/30)，對照組75.9%(22/29)，兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組術后情況比較

3 討論

進展期胃癌的診斷與手術治療水平近年來并沒有明顯的突破，其5年生存率維持在30%左右。原因主要有:(1)術后局部復發(fā)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移;(2)殘胃亞臨床病灶的客觀存在;(3)來源于T3、T4期腫瘤的腹膜殘留;(4)手術陽性的淋巴結;(5)淋巴管切斷遺留的癌細胞;(6)癌組織中失去血液進入腹腔。研究顯示原發(fā)腫瘤病灶切除后，殘存在腹腔內(nèi)的癌細胞將在24小時內(nèi)發(fā)生動力學改變，且原發(fā)腫瘤切除后其抑制繼發(fā)腫瘤的作用消失，殘留微小癌灶快速增殖，大量的G0期細胞進入增殖期，但此時的腫瘤細胞對化療藥物最敏感［2］。術中予以化療藥物能消滅殘存病灶，降低復發(fā)率。進展期胃癌的局部治療手段以往多是腹腔灌注化療，術中置泵，術后腹腔化療與靜脈化療相結合。但這些方法均有局限性。進展期胃癌根治術后的多發(fā)轉(zhuǎn)移40%～50%為腹膜種植轉(zhuǎn)移，其機制是一個多階段的復發(fā)過程。腹腔灌注對腹膜種植的療效較好［3］，但對于局部淋巴結轉(zhuǎn)移率高、直徑大的腫塊，作用有限。5-氟尿嘧啶緩釋劑優(yōu)勢明顯，Punt［4］研究發(fā)現(xiàn)，植入5-氟尿嘧啶緩釋劑其局部藥物濃度可達靜脈用藥的10倍以上，有效藥物濃度可持續(xù)在240小時以上。

5-氟尿嘧啶緩釋劑的安全性是學者們爭論的問題。國內(nèi)李沛雨等［5］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔置入5-氟尿嘧啶緩釋劑的直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率和對照組無明顯差異。本組研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者較對照組術后腹腔引流量增多，白細胞計數(shù)偏低(P＜0.05)，其余主要觀察指標與對照組間無明顯差異(P＞0.05)。引流量多可以通過延長引流管的留置時間來解決，但一般7～9天均可拔除。引流量增多的原因可能為:(1)異物的體液免疫反應;(2)化療藥物引起的細胞破裂、液化;(3)吻合口瘺。本組無吻合口瘺的發(fā)生。本組早期1例患者術后半年出現(xiàn)腸梗阻，探查發(fā)現(xiàn)梗阻原因為緩釋劑顆粒將小腸與腹壁粘連，小腸成角造成梗阻。提示植入劑應避免游離于腹腔之中，我們采用將其放在明膠海綿上，再覆蓋于瘤床創(chuàng)面上、可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結部位。這樣既止血又可固定植入劑顆粒，同時也使劑量均勻分布。

進展期胃癌術中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑既可殺滅殘留腹腔的腫瘤，又可殺滅全身血液和淋巴系統(tǒng)中殘留的腫瘤細胞，尤其對局部晚期的患者而言，更是較為合理的治療方法。本組近期療效較好，且安全可靠，隨訪2年，治療組局部復發(fā)2例，復發(fā)率為6.7%，遠低于對照組，2年生存率治療組為83.3%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，遠期療效進一步觀察中。

［1］ 徐惠綿.胃癌腹膜亞臨床轉(zhuǎn)移的診治研究［J］.外科理論與實踐，2011，16(3):231-234.

［2］ Yoshikawa R，Kusunoki M，Yanagi H，et al.Dual antitumor effects of 5-fluorouracil on the cell cycle in colorectal carcinoma cells:a novel target mechanism concept for pharmacokinetic modulating chemotherapy［J］.Cancer Res，2001，61(3):1029-1037.

［3］ 張亞群，徐惠綿.胃癌術后腹腔化療療效對比分析及評價［J］，中國腫瘤臨床，2005，32(3):154-157.

［4］ Punt CJ.New options and old dilemmas in the treatment of patients with advanced colorectal cancer［J］.Ann Oncol，2004，15(10):1453-1459.

［5］ 李沛雨.直腸癌病人術中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑的安全性及療效研究［J］.外科理論與實踐，2009，14(1):52-54.