劉海軍， 劉清安， 陳新文， 劉冬保， 肖澤民， 范 猛， 吳 濤， 杜陽峰

直腸癌是常見的消化道腫瘤，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的2/3。隨著新輔助放化療的發(fā)展，局部晚期直腸癌的治療效果得到明顯改善，可以不同程度的減輕腫瘤負(fù)荷，縮小腫瘤體積，減少局部復(fù)發(fā)，降低臨床分期，增加手術(shù)切除率，特別是根治性切除的機(jī)會，提高保肛率［1］。手術(shù)是局部晚期直腸癌最重要的根治性手段。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近年來廣泛開展，臨床效果得到一定證實［2-3］。我院2009年1月至2012年1月經(jīng)胃腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作組(multi-disciplinary team，MDT)治療136例進(jìn)展期直腸癌患者，行同步新輔助放化療后，將能接受手術(shù)的128例患者隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic surgery，LS)組和開腹手術(shù)(open surgery，OS)組，分析探討兩組術(shù)后近期療效的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)組織活檢病理診斷為直腸腺癌;(2)腫瘤分期為 T3～4Nx或 T2N1～2(通過直腸內(nèi)超聲，盆腔MRI等診斷)，估計手術(shù)可切除;(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(例如肝，腹膜，肺，主動脈旁淋巴結(jié)等);(4)患者必須簽署知情同意書;(5)術(shù)前同步放化療2周后復(fù)查肝腎、心肺功能、血常規(guī)檢查，可耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證;(6)絕經(jīng)婦女至少持續(xù)12個月，且排除受孕可能;(7)之前未接受任何形式的放、化療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往接受過放、化療或抗腫瘤生物治療;(2)曾經(jīng)接受過免疫抑制劑治療(包括皮質(zhì)類固醇);(3)既往1個月內(nèi)參加了干預(yù)性的臨床試驗;(4)同時患有結(jié)腸惡性腫瘤;(5)影響認(rèn)知能力的神經(jīng)或精神異常，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移;(6)有嚴(yán)重的過敏史或過敏體質(zhì);(7)既往患有其他惡性腫瘤。

1.1.3 納入對象 入選的138例經(jīng)同步新輔助放化療后完全緩解3例以及因經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)者5例，余128例患者納入研究，其中男72例，女56例;年齡23～79歲，中位年齡52歲。高分化腺癌26例，中分化腺癌48例，低分化腺癌36例，黏液腺癌18例。隨機(jī)將128例患者分為腹腔鏡手術(shù)組(64例)和開腹手術(shù)組(64例)。

1.1.4 內(nèi)科合并癥 糖尿病22例，高血壓36例，冠心病34例，慢性阻塞性肺疾病27例，同時有上述疾病2種以上者33例。

1.2 方法

1.2.1 放化療方案 術(shù)前采用東軟NMS-R600直線加速器常規(guī)分割放療，每次1.8 Gy，每周5次，總劑量45～50 Gy;放療同時給予FOLFOX4方案化療(奧沙利鉑100 mg/m2，d1，靜脈滴注;亞葉酸鈣200 mg/m2，d1 ～ d5，靜脈滴注;5-氟尿嘧啶 500 mg/m2，d1～d5，靜脈滴注);每3周1個周期，共行2個周期，放化療結(jié)束2周后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 均采用直腸全系膜切除術(shù)(TME)，淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)中情況選擇末端回腸預(yù)造瘺。腹腔鏡手術(shù)組采用5孔操作，用切口保護(hù)袋保護(hù)取標(biāo)本切口。

1.2.3 觀測指標(biāo) 包括術(shù)中情況，手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)情況，近期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。各種參數(shù)以平均數(shù)或中位數(shù)表達(dá)，均數(shù)的比較使用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較(表1)

腹腔鏡手術(shù)組有2例(2/64，3%)因操作切除困難而中轉(zhuǎn)開腹，納入開腹手術(shù)組。兩組性別、年齡及TNM分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組一般資料的比較

2.2 手術(shù)方式的比較(表2)

兩組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例，兩組術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

表2 腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組手術(shù)方式的比較

2.3 手術(shù)基本情況的比較(表3)

OS組的手術(shù)時間明顯短于LS組，但LS組的術(shù)中出血量明顯少于OS組(均P＜0.01);余各項比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但LS組均略優(yōu)于OS組。

表3 腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組手術(shù)基本情況的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況的比較(表4)

LS組在術(shù)后排氣排便、進(jìn)食、住院時間及切口感染、切口裂開指標(biāo)中均優(yōu)于OS組(均P＜0.05);余各項指標(biāo)比較，雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但LS組仍優(yōu)于OS組。

3 討論

術(shù)前同步新輔助放化療是指在施行手術(shù)之前應(yīng)用全身性化療和局部放療，其目的是可以不同程度的減輕腫瘤負(fù)荷，使腫瘤縮小，減少局部復(fù)發(fā)，降低臨床分期，增加手術(shù)切除，特別是根治性切除的機(jī)會，提高保肛率。Mehta等［4］對32例 T3的直腸癌患者術(shù)前進(jìn)行了適合的放療和新輔助化療，結(jié)果顯示23例(71%)腫瘤分期降低，且沒有增加手術(shù)住院時間。術(shù)前同步新輔助放化療對進(jìn)展期直腸癌的療效已顯現(xiàn)，國內(nèi)文獻(xiàn)亦有相關(guān)報道［5-6］。新輔助放化療后近期可引起不同程度的機(jī)體免疫功能的下降，出現(xiàn)一定的急性不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng)，肝、腎功能下降，骨髓抑制，白細(xì)胞下降等)，還會引起局部組織炎性水腫、纖維組織增生、解剖層次不清以及局部放療照射區(qū)皮膚改變，從而影響手術(shù)操作、傷口愈合以及增加術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的機(jī)率。但間隔一定周期后，總的耐受性良好，可實施手術(shù)［7］。

表4 腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥的比較

腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已有十余年的歷史，遠(yuǎn)期效果與開腹手術(shù)相似，且有近期創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，得到了廣泛認(rèn)可［2-3］。但目前國內(nèi)有關(guān)進(jìn)展期直腸癌在術(shù)前同步新輔助放化療后腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的療效對比研究鮮有報道。

本研究中LS組手術(shù)時間雖長于OS組，但術(shù)中出血量明顯減少，這與國內(nèi)文獻(xiàn)報道(術(shù)前未進(jìn)行新輔助放化療)結(jié)果相似。新輔助放化療后因組織水腫、纖維增生可能會延長總體手術(shù)時間，增加手術(shù)難度及近期并發(fā)癥特別是各種瘺的發(fā)生。腹腔鏡下熟練使用超聲刀銳性分離，可以減少手術(shù)中出血、炎性滲出，手術(shù)野更清晰，保證了手術(shù)切除更加完整。對于直腸中下段腫瘤估計可以保肛的患者，更能容易接近盆底，分離出更長的遠(yuǎn)端吻合腸管，同時使用雙吻合器，比開腹手術(shù)更能增加保肛的機(jī)會;本研究中LS組與OS組分別有42例(42/62，68%)和34例(34/66，52%)行Dixon手術(shù);Dixon術(shù)遠(yuǎn)端切緣距離分別為(4.8 ±2.0)cm 和(4.1 ±1.8)cm。在 Miles術(shù)中，LS組分離能很容易達(dá)到盆隔以下，大大降低了手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。在術(shù)后排氣排便、進(jìn)食時間、住院時間方面 LS組優(yōu)于OS組(均 P＜0.05)。在術(shù)后恢復(fù)以及近期并發(fā)癥發(fā)生率方面，LS組未出現(xiàn)切口裂開病例，明顯低于OS組的5例(P ＜0.05)，切口感染率(4/62，6.5%)低于 OS 組(12/66，18%)，P ＜0.05;吻合口瘺、直腸陰道瘺、嚴(yán)重肺部感染、尿路感染和尿潴留發(fā)生率的差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但LS組亦低于OS組;從而顯現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。另外，對于選擇Dixon術(shù)的患者可以根據(jù)術(shù)中情況(營養(yǎng)狀況、組織水腫程度以及吻合口位置高低等)選擇末端回腸預(yù)造瘺，雖增加了再次手術(shù)的機(jī)會以及患者治療總費(fèi)用，但可以更早的進(jìn)食，加快胃腸功能及營養(yǎng)恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，避免因瘺而失去保肛機(jī)會，增加患者痛苦。

總之，進(jìn)展期直腸癌術(shù)前行同步放化療后，腹腔鏡手術(shù)仍是安全有效的，建議在條件允許時應(yīng)盡可能選擇腹腔鏡手術(shù)治療。當(dāng)然，本研究僅為近期療效對比，患者局部、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，穿刺孔/切口腫瘤種植，3、5年無瘤生存率和遠(yuǎn)期生存率等遠(yuǎn)期療效的評價比較尚待進(jìn)一步的隨訪。另外，對于晚期進(jìn)展期直腸癌估計無法手術(shù)切除僅行輔助放化療的患者，若腫瘤有明顯的緩解、降級降期，也可以通過腹腔鏡手術(shù)探查，增加手術(shù)(根治或姑息)切除腫瘤的可能，從而使患者獲得最大的受益，延長生存期。

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