柯增光， 王德春， 周傳利， 袁昌振， 劉 超

椎管內腫瘤是指生長于脊髓本身及椎管內與脊髓相鄰近的組織結構(如神經根、硬脊膜、椎管內脂肪組織、血管等)的原發(fā)性腫瘤及轉移性腫瘤的統(tǒng)稱。椎管內腫瘤占神經系統(tǒng)腫瘤的10% ～15%，年發(fā)病率為10/10萬人口［1］。近年來發(fā)病率有上升的趨勢。椎管內腫瘤以胸段最多，頸段次之，腰段最少［2］。本文回顧性分析我院2002年1月至2010年12月間行手術治療的188例胸椎管內腫瘤患者的臨床資料，總結胸椎管內腫瘤的治療及預后情況，為今后的臨床工作提供參考與借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組共188例，男59例，女129例;年齡13～85歲，其中20歲以下7例，20～40歲39例，40～60歲90例，60～80歲49例，80歲以上3例;病程2周～30年，平均為1.5年。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)疼痛69例，占36.7%，多表現(xiàn)為根性疼痛，還有部分為病變節(jié)段的脹痛。(2)感覺障礙154例，占81.9%，表現(xiàn)為節(jié)段性感覺過敏、感覺減退及障礙等，其平面與腫瘤部位相關。(3)運動障礙最多見，共161例，占85.6%，表現(xiàn)為病變節(jié)段以下不同程度的運動障礙。(4)括約肌功能障礙19例，占10.1%，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、長期便秘或失禁等大小便功能障礙，多見于髓內腫瘤和病程較長的患者。

1.3 輔助檢查 本組56例通過X線檢查發(fā)現(xiàn)椎旁腫物、椎間孔擴大、椎弓根受壓及椎體后部受壓、椎管擴大、椎管內鈣化等異常改變，11例有不同程度的椎板缺損，121例無明顯異常改變。119例通過CT檢查初步定位腫瘤位置，其中83例有椎間孔擴大并見腫瘤向椎間孔外生長。所有患者術前均行MRI檢查，均明確胸椎管內的腫瘤部位與侵及范圍。

1.4 手術及術后 本組均采用氣管插管全麻，其中后路雙側椎板切除入路切除腫瘤163例;后路半椎板切除入路切除腫瘤20例;后側方入路切除啞鈴型腫瘤5例。手術在術前MRI的指導下，小心切開硬膜層，先以細線小心懸吊硬膜，再切開硬膜及蛛網膜，放出局部腦脊液后，沿腫瘤與正常脊髓及神經根分界分離，然后沿腫瘤與周圍正常結構間隙分離，切除腫瘤。當腫瘤與脊髓或神經根粘連無法全切時，行腫瘤次全或大部切除。對術中因瘤體過大而切除椎板較多的患者，為了維持脊柱的穩(wěn)定性，予以融合內固定處理。術中均采用脊髓監(jiān)護儀監(jiān)護術中神經功能變化。

術后嚴密觀察病情變化，常規(guī)使用抗生素3～5天，伴有腦脊液漏者必要時閉合引流口。術后鼓勵患者早期下床適度活動，佩戴合適的護具保護3個月。術后3、6、12個月門診隨訪，1年后電話問卷或繼續(xù)門診隨訪。

2 結果

2.1 腫瘤的節(jié)段分布、病理類型及手術情況(表1)本組良性腫瘤183例(97.3%)，惡性腫瘤5例(2.7%)。髓外腫瘤183例，其中神經鞘瘤72例、神經纖維瘤6例，全切除73例(93.5%)，次全切5例 (6.5%);脊膜瘤75例，全切除72例(96.0%)，次全切除3例(4.0%);髓外其余病理性質腫瘤30例，全切除 19例(66.3%)，次全切除 11例(33.7%)。髓外腫瘤總體全切除率為 89.6%(164/183)，次全切率為10.4%(19/183)。髓內腫瘤5例中1例為脂肪瘤，3例星形細胞瘤和1例室管膜瘤，因與脊髓相連較密切，均采取次全切除術。1例患者因定位錯誤，多切除了附近椎板1～2節(jié)段。

表1 188例胸椎管內腫瘤患者的腫瘤節(jié)段分布及病理類型

2.2 術后并發(fā)癥 術后并發(fā)腦脊液漏23例，經體 位引流、抗感染等處理21例治愈，2例需二次縫合。1例患者切口感染，為淺層感染，經抗感染清除壞死組織及沖洗治療后痊愈。住院期間無死亡病例。

2.3 術后隨訪 本組16例因地址及聯(lián)系方式變換而失訪，余172例(91.4%)隨訪2～10年，平均4.99年，其中2～3年48例，3～5年49例，5～10年75例。隨訪期間死亡4例，其中3例為星形細胞瘤，1例為脊膜瘤。隨訪中發(fā)現(xiàn)有3例復發(fā)，均為脊膜瘤。

2.4 療效 術前表現(xiàn)神經根性疼痛69例中，65例(94.2%)疼痛緩解或消失，4 例(5.8%)無變化;161例運動障礙中，129例(80.1%)肌力提高1～3級，25 例(15.5%)無變化，7 例 (4.4%)肌力下降 1級左右;154例感覺障礙中，126例(81.8%)手術后痛溫覺和深感覺較術前靈敏或有所恢復，23例(14.9%)無變化，5例(3.3%)感覺較術前遲鈍;19例括約肌功能障礙患者中，15例(78.9%)改善，4例(21.1%)無變化。

按照美國脊髓損傷協(xié)會的ASIA評分標準評價神經功能，總分324，共5級(A～E級)。術前、術后3個月、末次隨訪評分分別為:(287.72±17.51)分、(302.60 ±14.39)分、(315.29 ±11.77)分，術后 3個月神經功能明顯優(yōu)于術前(t=8.499，P ＜0.01)，末次隨訪神經功能優(yōu)于術后3個月(t=8.832，P＜0.01)。術前、術后3個月、末次隨訪ASIA神經功能分級見表2。

表2 168例隨訪患者術前、術后3個月、末次隨訪的神經功能ASIA不同分級例數(shù)

3 討論

椎管內腫瘤是脊柱骨科及神經外科常見病及多發(fā)病之一，占神經系統(tǒng)腫瘤的10% ～15%［3］。以胸段椎管內腫瘤多見，且以下段胸椎管為最多，本組上、中、下段胸椎椎管內腫瘤分別占22.3%(42/188)、31.9%(60/188)和 45.8%(86/188)，與文獻［1，4-6］報道相似。本組病例中以神經鞘瘤及脊膜瘤最多見，且多位于髓外硬膜下，占74.4%(140/188)，其中脊膜瘤發(fā)病率居椎管內腫瘤第1位，為39.9%(75/188)，略高于文獻報道的 25.0% ～33.8%［1，6］。神經鞘瘤源于神經鞘膜的雪旺氏細胞，具有完整的包膜，呈偏心性附著于所源神經而不使之擴大［1，3，5］。本組神經鞘瘤發(fā)病率居第 2 位，為38.3%(72/188)，此與文獻報道的 30% ～38%［4-5，7］相近。占第3位的為先天性腫瘤，為9.6%(18/188)，包括囊腫、錯構瘤、脂肪瘤和原始神經外胚層腫瘤。室管膜瘤為1.5%(2/188)，星型細胞瘤1.6%(3/188)。血管瘤占 4.8%(9/188)，另外還有1例自發(fā)性血腫和1例節(jié)細胞神經瘤。

胸椎管內腫瘤的診斷除根據(jù)病史與體征外，影像學檢查必不可少，X線平片作為常規(guī)檢查方法，可排除其他病變及觀察脊柱退行性改變;CT能區(qū)分脊柱骨質、軟組織等，但無法清楚顯示脊髓病變影像;MRI可直接顯示腫瘤信號及其與周圍結構的關系，可做三維成像，對胸椎管內腫瘤精確定位，并能明確腫瘤大小、范圍，部分病例甚至可定性診斷，有利于在手術前制訂出更加合理的手術方案，因而是診斷椎管內腫瘤的首選方法。本組188例術前均進行了MRI檢查。隨著影像技術的發(fā)展，椎管造影、CTM將有可能取代MRI成為診斷椎管內腫瘤的首選方法。

手術切除是胸椎管內腫瘤唯一有效治療方法［1，3］。因良性腫瘤占大多數(shù)，故腫瘤全切除或次全切除可獲得治愈或好轉。大多數(shù)患者是因腫瘤出現(xiàn)神經壓迫癥狀較重時來就診的，瘤體一般較大，跨越1～2個節(jié)段，甚至更多節(jié)段。雙側椎板切除可以很好的顯露術野，便于完整切除腫瘤，也利于術中更好的保護脊髓，故建議選擇后路雙側椎板切除手術入路。對于瘤體小且位于硬膜或者脊髓的一側側后方的，選擇較小的后路半椎板切除入路，既能達到切除腫瘤的目的，又能最大程度的減小對脊柱穩(wěn)定性的破壞。此外還可以采用微創(chuàng)入路［8］。啞鈴型腫瘤多自一側椎間孔由內向外生長，瘤體大部分位于椎間孔外，故多采用后側方手術入路方式。本組采用后路雙側椎板切除入路切除腫瘤163例，后路半椎板切除入路切除腫瘤20例，后側方入路切除啞鈴型腫瘤5例，顯露及切除效果滿意。

Ahn 等和 Safavi-Abbasi等［4，8］指出神經鞘瘤未達到全切除是導致腫瘤復發(fā)的因素，Jinnai等［5］報道次全切除的脊膜瘤17%會再次復發(fā)。所幸這2種腫瘤大多數(shù)位于髓外硬膜下，腫瘤邊界清楚，分離不難，全切除率達95%以上［4-6，9］。神經鞘瘤包膜完整，對大型腫瘤應先切開腫瘤包膜，行包膜內切除減壓，然后沿其邊界分離切除。腫瘤所源往往是神經根的分支，須注意辨認，可適當電凝切斷此神經分支及動脈，達到腫瘤全切。偶有神經鞘瘤進入髓內或與重要的運動神經主干分離困難者，應行次全切除。脊膜瘤基底易于辨認，其血供源于基底，先處理基底可減少切除過程中的出血，待腫瘤切除后再將其基底切除可達脊膜瘤全切，如位于脊髓腹側，切除后縫合困難，或者與硬膜粘連嚴重分離時造成硬膜缺損面積大的可予以人工硬膜修復，或者電凝燒灼基底部改為次全切除。髓內腫瘤宜在顯微鏡輔助下操作，對于分界清楚的室管膜瘤、星形細胞瘤或脂肪瘤可全切，對分界欠清的行次全切除。血管周細胞瘤及海綿狀血管瘤要顯露整體后切除。腫瘤切除后，須嚴密縫合硬脊膜。惡性腫瘤如腫瘤分界不清可行腫瘤次全切除或活檢，硬膜一般不縫合或擴大成形縫合，有利于脊髓減壓。呈啞鈴形生長的神經鞘瘤或脊膜瘤有時全切困難，尤其在椎間孔處，與出椎間孔的神經根相連緊密，此時應權衡利弊選擇全切除或次全切除［7-12］。對于超過椎間孔外3 cm可采用側方入路手術一期或二期切除。值得一提的是，隨著內鏡技術的發(fā)展，對胸段椎旁腫瘤，可以與胸外科合作經胸腔鏡切除椎管外部分。本組神經鞘瘤和神經纖維瘤全切率93.5%(73/78)，其余病例次全切除;手術主要并發(fā)癥是神經主干損傷。本組脊膜瘤全切率96.0%(72/75)，另3例腫瘤位于脊髓腹側，為保持脊膜的完整性，僅將腫瘤基底脊膜電灼，脊膜瘤手術主要并發(fā)癥是硬膜縫合不可靠，術后發(fā)生腦脊液漏，故應仔細縫合硬膜，必要時運用人工生物膠作縫合口局部封閉，或者人工腦膜貼敷。皮樣囊腫、表皮樣囊腫、腸源性囊腫在其內容物被清除后，其包膜多數(shù)可被剝離切除。血管瘤應注意防止術中大出血，應仔細結扎分支血管。少數(shù)與脊髓或神經根粘連無法切除時，應予電灼以防復發(fā)?；チ龅哪倚猿煞滞瑯涌扇谢虼稳?，但其實性部分如脂肪或軟骨與脊髓或神經分界欠清時只能盡量切除。髓內腫瘤多數(shù)就診時病程已較晚，且腫瘤與脊髓分界不清，即使借助顯微鏡也不能完全分離，故基本為次全切除，其預后也相對較差，當然也與腫瘤病理、患者術前神經功能狀態(tài)等有關［4，8-12］。室管膜瘤界限較清楚，手術應嚴格沿腫瘤與正常脊髓的分界剝離，多數(shù)可獲全切，但少數(shù)室管膜瘤或間變性室管膜瘤與脊髓間水腫帶不清楚，只能行次全切除。本組2例室管膜瘤中1例全切除，1例次全切除。星形細胞瘤大多數(shù)在脊髓內穿鑿樣生長，全切除困難，本組3例均次全切。對于惡性腫瘤，術后配合放、化療，對治療有益。

總之，本組治療效果滿意。手術后近期患者神經根性疼痛緩解率達94.2%(65/69)，感覺障礙及運動障礙改善率分別達81.8%(126/154)、80.1%(129/161)，括約肌功能障礙改善率達78.9%(15/19)。在獲得隨訪的168例生存者中，末次隨訪的總體AISA評分較術前及術后3個月明顯上升，且有92.3%(155/168)的患者術后生活質量達到健康人水平。在MRI影像的基礎上，配合適當?shù)娘@微外科技術，選擇合適的手術徑路和恰當?shù)氖中g方式是治療胸椎管內腫瘤的關鍵。隨著人們生活水平和對健康意識的提高，必要的健康查體已經為人們所重視，本組中有3例患者沒有明顯癥狀，于健康查體而發(fā)現(xiàn)，獲得早期治療，從而取得良好效果。

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