姚 瑤， 張 園， 夏 雷

甲狀腺癌是頭頸部常見(jiàn)腫瘤，占頭頸部惡性腫瘤的第一位，近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。本研究對(duì)江蘇省腫瘤醫(yī)院2006年1月至2012年4月收治的667例甲狀腺癌患者臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析，旨在發(fā)現(xiàn)其臨床病理和治療特點(diǎn)，為規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組甲狀腺癌患者667例均經(jīng)手術(shù)治療并病理確診。其中經(jīng)我院初診497例(74%)，外院手術(shù)后至我院二次手術(shù)治療65例(10%)，外院術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至我院治療105例(16%)。男196例，女471例，年齡6～80歲。患者的病理分期參照AJCC TNM第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期230例(46%)，Ⅱ期123例(25%)，Ⅲ期96例(19%)，Ⅳ期48例(10%)。

1.2 治療方式 本組患者均采用手術(shù)治療，對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放射性131I治療。所有患者術(shù)后均予以左旋甲狀腺素口服治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡及性別 所有667例甲狀腺癌患者的平均發(fā)病年齡為(45±15)歲。其中男性的平均發(fā)病年齡為(47±16)歲，女性的平均發(fā)病年齡為(45±14)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。男女比例為1∶2.4，女性發(fā)病率明顯高于男性(P＜0.05)?；颊甙l(fā)病年齡見(jiàn)表1。各年齡段構(gòu)成比不同(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中40～49歲和50～59歲為甲狀腺癌高發(fā)年齡段。

表1 667例甲狀腺癌患者發(fā)病年齡

2.2 病理類(lèi)型 667例甲狀腺癌中病理類(lèi)型分布見(jiàn)表2，其中分化型甲狀腺癌(DTC)共 614例(92%);微小癌89例(13%)。乳頭狀癌中可明確分化程度的有565例，其中以Ⅰ、Ⅱ級(jí)居多，共423例，占75%，Ⅲ級(jí)占25%。病理切片顯示甲狀腺癌侵犯神經(jīng)18例，侵犯血管7例，侵犯肌肉23例，侵犯食管5例，侵犯氣管16例，侵犯喉2例。微小癌中合并淋巴細(xì)胞甲狀腺炎12例(13%)，腺瘤性甲狀腺腫 15例(17%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 17例(19%)。初診患者中腫瘤位于左側(cè)203例(41%)，右側(cè)194例(39%)，峽部35例(7%)，雙側(cè)腫瘤65例(13%)。中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)陰性114例(23%)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性75例(15%)，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)陽(yáng)性162例(33%)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性側(cè)頸淋巴結(jié)陽(yáng)性27例(5%)，單側(cè)腫瘤雙頸轉(zhuǎn)移28例(6%)?？偟闹醒?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為48%，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38%。微小癌中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例(30%)，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(15%)。甲狀腺腺外侵犯的病例中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移53例(75%)，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)同時(shí)存在轉(zhuǎn)移42例(59%)。在單側(cè)腫瘤雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的28例病例中，濾泡癌2例，髓樣癌5例，其余為乳頭狀癌。在髓樣癌病例中，16例(55%)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 667例甲狀腺癌患者病理類(lèi)型

2.3 治療方式 本組行單側(cè)腺葉、峽部切除86例;單側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切67例;單側(cè)腺葉、峽部加預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)150例;單側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切加同側(cè)中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴清除術(shù)69例;全/近全甲狀腺切除術(shù)63例;全/近全甲狀腺切除術(shù)加預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)98例;全/近全甲狀腺切除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴清除術(shù)75例;頸淋巴結(jié)清掃術(shù)50例;局部姑息性切除術(shù)9例。微小癌中行頸淋巴清掃術(shù)55例(62%)。對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行術(shù)后放射性碘治療，共30例。另有4例鱗癌或乳頭狀癌伴鱗癌患者接受放化療。

3 討論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。甲狀腺癌中大部分為分化型甲狀腺癌，而髓樣癌、未分化癌及轉(zhuǎn)移癌等較為少見(jiàn)［2］。本組病例顯示乳頭狀癌是甲狀腺癌的主要病理類(lèi)型，女性發(fā)病率明顯高于男性，男女平均發(fā)病年齡無(wú)明顯差異。從不同年齡段的構(gòu)成比來(lái)看，40～59歲是甲狀腺癌的高發(fā)年齡段。

目前甲狀腺癌的治療模式是以手術(shù)為主，輔以激素、同位素等的綜合治療，并結(jié)合患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化治療。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南建議＞1 cm的甲狀腺癌首次治療應(yīng)該是近全或全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)于年齡＞45歲的患者即使腫瘤＜1 cm也應(yīng)行近全甲/全甲切除術(shù)［3］。2012中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南建議在分化型甲狀腺癌(DTC)手術(shù)中，可選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)。DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，可行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們的做法是對(duì)于單側(cè)腫瘤者行單側(cè)腺葉及峽部切除加或不加中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，本組病例中，397例單側(cè)腫瘤有236例行此種手術(shù)，術(shù)后患者無(wú)局部復(fù)發(fā)。對(duì)于累及峽部者行單側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切加同側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果加或不加側(cè)頸淋巴清除術(shù)。對(duì)于雙側(cè)腫瘤者行全或近全甲狀腺切除術(shù)及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果加或不加側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。

ATA指南建議對(duì)cN0乳頭狀癌患者行預(yù)防性中心區(qū)淋巴清掃術(shù)，對(duì)cN1患者行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床有中央?yún)^(qū)或側(cè)頸淋巴結(jié)受累的患者應(yīng)行中央?yún)^(qū)和側(cè)頸清淋巴掃術(shù)。國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1b)的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);建議對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1a)患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組病例的病理檢查結(jié)果顯示甲狀腺癌最常出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(48%)，其次是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(38%)，同時(shí)單側(cè)的甲狀腺癌可能出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(6%)，對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌可能已經(jīng)出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5%)。因此我們建議對(duì)甲狀腺乳頭狀癌行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，此可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確分期，在低?；颊咧邪l(fā)現(xiàn)更具侵襲性的患者，指導(dǎo)其后續(xù)治療和隨訪。鑒于有甲狀腺腺外侵犯的病例中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移占75%，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)同時(shí)存在轉(zhuǎn)移占59%。因此，對(duì)于N0或N1a期患者的預(yù)防性側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，我們建議在大于2個(gè)高危因素(男性、＞55歲、T＞3cm、腺體外侵犯)的情況下實(shí)施。

對(duì)于濾泡狀癌，我們建議在術(shù)前懷疑或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再進(jìn)行淋巴清掃術(shù)。在本組病例中，有2例濾泡癌出現(xiàn)單側(cè)腫瘤雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中應(yīng)探查對(duì)側(cè)淋巴結(jié)，懷疑有轉(zhuǎn)移者應(yīng)予以對(duì)側(cè)頸淋巴清掃。

在髓樣癌病例中，16例(55%)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例出現(xiàn)單側(cè)腫瘤雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組病例提示分化差的腫瘤雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較高，建議術(shù)前充分評(píng)估術(shù)中行全甲狀腺切除及雙側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，以防遺漏造成預(yù)后不良。

微小癌往往在發(fā)現(xiàn)大的良性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)病理或臨床發(fā)現(xiàn)，隨著超聲彈性成像的應(yīng)用，微小癌的檢出率有所提高。對(duì)于其的治療是采取密切觀察的保守治療還是手術(shù)治療目前仍有爭(zhēng)議。對(duì)于保守觀察的患者，必需定期行超聲檢查密切隨訪。ATA指南建議對(duì)于低危、孤立、甲狀腺包膜內(nèi)、沒(méi)有頭頸部放療史、沒(méi)有影像或臨床證據(jù)證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累的微小癌行單獨(dú)腺葉切除術(shù)。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)的微小癌行全甲切除術(shù)。ETA指南建議行近全甲狀腺切除術(shù)，多灶患者行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)于T1期腫瘤不建議行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)。國(guó)內(nèi)對(duì)于微小癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。本組病例顯示，微小癌中常合并淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(13%)，腺瘤性甲狀腺腫(17%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(19%)。提示在這三種疾病患者中，遇有病史長(zhǎng)或腫瘤大的情況，病理檢查應(yīng)多點(diǎn)取材或連續(xù)切片，以防診斷遺漏。有研究顯示微小癌中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)后有13%～64%的患者發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性［4］。本組病例顯示微小癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(30%)，我們建議在行腺葉切除的基礎(chǔ)上探查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，實(shí)施預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，可以明確分期以及避免二次手術(shù)帶來(lái)更多的并發(fā)癥。

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