陳佩玲 謝倫芳

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 合 肥230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合 肥230601）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，以多種自身抗體為特征并通過免疫復(fù)合物等途徑造成全身多系統(tǒng)受累［1］。目前，臨床多采用腎上腺糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物進(jìn)行抗炎、免疫抑制治療，抑制新的抗體產(chǎn)生，但對(duì)已產(chǎn)生的抗體無(wú)特異性清除效果，有一定的毒副作用，限制了臨床使用［2］。體內(nèi)抗ds－DNA抗體滴度越高，對(duì)各系統(tǒng)的損傷可能越大，尤其對(duì)于激素和免疫抑制劑抵抗的患者［3］。DNA免疫吸附治療是在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的治療SLE的方法，系抗原抗體結(jié)合型，是以碳化樹脂為載體材料，用火棉膠包膜固定化的小牛胸腺DNA作為SLE患者自身抗體的抗原，它具有特異性結(jié)合ANA、ds－DNA抗體及其復(fù)合物的功能，當(dāng)SLE患者血液流經(jīng)DNA免疫吸附柱時(shí)，其致病物質(zhì)被吸附而清除，從而減少自身抗體及其免疫復(fù)合物在機(jī)體內(nèi)的沉積而引起的相關(guān)損害［4］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)免疫吸附方法能夠選擇性地清除IgG或抗ds－DNA抗體。我科室2010年11月～2012年4月為5例應(yīng)用藥物治療效果不理想的患者行免疫吸附術(shù)。本文以患者吸附過程中的導(dǎo)管護(hù)理與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)，將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者均為我科住院患者，女性4例，男性1例。年齡20～44歲，病程0～10年。所有患者診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前抗ds－DNA抗體滴度698～966IU/ml。

1.2 治療方法及效果 本組患者DNA吸附治療過程均由護(hù)士完成，主要步驟包括股靜脈置管前準(zhǔn)備，置管后第2天規(guī)范預(yù)充灌洗器和管路、連接管路及血液灌流。

1.3 結(jié)果 5例系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人均完成了整個(gè)免疫吸附治療。其中，4例治療2次，一例治療3次，共11例次。每次吸附時(shí)間2h，間隔時(shí)間為2～6d。此11例次吸附治療均在患者床邊完成。ds－DNA抗體滴度由治療前平均759.4IU/ml下降到平均162IU/ml，吸附前后比較有明顯差異，同時(shí)，補(bǔ)體與白蛋白有不同程度的升高，乏力、關(guān)節(jié)痛、皮膚破潰、皮疹較前好轉(zhuǎn)（表1）。

表1 DNA280免疫灌流前后患者體內(nèi)dsDNA抗體（IU/ml）滴度對(duì)照表

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教 責(zé)任護(hù)士向患者及家屬解釋治療的原理、優(yōu)點(diǎn)以及操作流程，消除患者的疑慮，使患者對(duì)治療充滿信心。為患者介紹外地及本院成功病例，減輕患者的緊張恐懼心理。向患者說(shuō)明其并發(fā)癥，如誘導(dǎo)期低血壓、肝素化出血、濾器凝血、繼發(fā)感染等。術(shù)前需簽署《DNA－IA治療知情同意書》，以免糾紛的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理 DNA免疫吸附血液灌流法作為一項(xiàng)新技術(shù)，多數(shù)患者愿意嘗試，但患者普遍有恐懼心理。故應(yīng)特別注意做好患者首次治療的心理護(hù)理。本組患者治療前均有一定的緊張情緒。第4例患者情緒變化大，出現(xiàn)治療前3d血壓逐漸升高現(xiàn)象。該患者特別想知道前3例患者吸附后的效果，但又害怕知道效果不良而放棄聯(lián)系。第1次治療開始時(shí)，患者特別緊張，面部潮紅，責(zé)任護(hù)士握住患者的手予以鼓勵(lì)和安撫，以穩(wěn)定其情緒。第5例患者首次吸附時(shí)特別緊張，面色潮紅，頻發(fā)干咳，經(jīng)心理疏導(dǎo)后緩解。5例吸附治療均由責(zé)任護(hù)士全程陪護(hù)，為其提供心理支持，保障患者順利完成治療。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理 由于整個(gè)治療過程需進(jìn)行2～3次吸附，一般間隔2～3d，最長(zhǎng)間隔6d。本組患者置管平均留置時(shí)間為8d，因此，應(yīng)加強(qiáng)治療期間留置導(dǎo)管的護(hù)理。

2.3.1 患者體位指導(dǎo) 置管后，患者盡量保持仰臥位，插管下肢伸直。告知患者不宜取半坐位姿勢(shì)，上下床、大小便時(shí)盡量避免扭曲靜脈通道，以免留置導(dǎo)管彎曲。減少直立體位，以免導(dǎo)管回血。本組第4例患者每當(dāng)直立體位時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)就出現(xiàn)回血，均予重新封管，并告知患者盡量少下床活動(dòng)。本組第2例患者吸附過程中出現(xiàn)血流不暢，靜脈壺塌陷，整個(gè)管路劇烈抽動(dòng)，管道內(nèi)產(chǎn)生大量氣泡，調(diào)整肢體、管道位置均無(wú)效果。予停用單泵、打開輸液通道、予大量生理鹽水沖洗管道防止管道凝血?；颊叱霈F(xiàn)緊張、畏寒及鼻塞現(xiàn)象時(shí)，予以心理護(hù)理、保暖，在保持導(dǎo)管通暢的前提下盡量采取患者感覺舒適的體位后癥狀好轉(zhuǎn)。最后，將動(dòng)靜脈端進(jìn)行了調(diào)換，故障得以解決。治療結(jié)束后拔除留置管時(shí)，發(fā)現(xiàn)穿刺針嚴(yán)重扭曲。

2.3.2 妥善固定導(dǎo)管 插管后導(dǎo)管外翼小孔與皮膚縫合，穿刺局部使用具有無(wú)菌、透明防水、彈性好、粘度大的3M一次性透明敷料固定，以防導(dǎo)管脫落。導(dǎo)管末端用無(wú)菌紗布包裹后，用膠布固定在患者的大腿上，以防牽拉脫落。治療過程中，各接頭一要確保緊密連接。

2.3.3 預(yù)防感染 由于股靜脈臨近會(huì)陰部，較其他部位穿刺感染率高［5］，DNA免疫吸附只能清除循環(huán)系統(tǒng)中存在的抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物等，而不能阻止新的抗體產(chǎn)生。所以，DNA免疫吸附治療同時(shí)仍會(huì)繼續(xù)合并糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，因此必須做好消毒隔離措施，具體如下：（1）治療中家屬及無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療場(chǎng)所，操作人員必須認(rèn)真洗手、戴手套、口罩和帽子；（2）每次吸附后穿刺部位均要用碘伏消毒，更換敷料。治療間期應(yīng)每天更換敷料，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，封管后連接的各端口用無(wú)菌紗布包裹；（3）做好患者個(gè)人衛(wèi)生的健康教育，指導(dǎo)患者保持穿刺局部干燥清潔，如有潮濕或污染時(shí)，立即更換敷料；（4）注意病房通風(fēng)，保持適宜溫濕度，限制親友探視。本組患者未出現(xiàn)導(dǎo)管感染現(xiàn)象，有2例患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高，但無(wú)其他感染跡象，可能為免疫吸附治療使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)所致，未作特殊處理。

2.3.4 預(yù)防導(dǎo)管凝血 不在導(dǎo)管內(nèi)輸液和抽血，以減少導(dǎo)管內(nèi)凝血、感染的機(jī)會(huì)。

2.3.5 預(yù)防股靜脈貼壁現(xiàn)象 股靜脈穿刺易出現(xiàn)貼壁現(xiàn)象，導(dǎo)致血流量不足，必須專人監(jiān)測(cè)。第4例患者在流速增大到200ml/min時(shí)出現(xiàn)貼壁現(xiàn)象，導(dǎo)致血流不足，管道抽動(dòng)，有氣泡產(chǎn)生，予調(diào)整動(dòng)靜脈端口，故障立即解決。該患者最后一次治療時(shí)，為防止動(dòng)脈端流量可能不如靜脈端大，故直接對(duì)調(diào)動(dòng)、靜脈端口，但治療時(shí)又出現(xiàn)血流不暢現(xiàn)象，再次對(duì)調(diào)動(dòng)、靜脈端口，故障排除?？紤]穿刺針在靜脈內(nèi)的位置會(huì)發(fā)生變化，在每次吸附前回抽留置管內(nèi)肝素血液時(shí)，比較哪端血流更通暢，可把抽吸通暢的端口連接凈化管路的動(dòng)脈端口，可減少貼壁現(xiàn)象發(fā)生。

2.4 不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

2.4.1 血液動(dòng)力學(xué)改變 密切觀察患者生命體征，治療期間每30min監(jiān)測(cè)1次生命體征，并詢問患者有無(wú)不適反應(yīng)。1例患者2次治療均在開始10～15min后出現(xiàn)面色潮紅、心悸、心慌、胸悶等上機(jī)不適應(yīng)癥狀，經(jīng)抬高床頭、減慢灌流速度，吸氧、心理支持后緩解。黃鋼紅等［6］報(bào)道，1例患者吸附過程中未見不適，但結(jié)束治療后1h發(fā)生心慌、嘔吐、出冷汗、血壓測(cè)不出，考慮為過敏性休克反應(yīng)，經(jīng)抗休克治療后緩解。因此，吸附結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。本組患者術(shù)中均出現(xiàn)血壓輕度下降，但在正常范圍內(nèi)，未作處理。

2.4.2 過敏反應(yīng) 為預(yù)防治療過程出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，吸附前給予地塞米松10mg靜脈注射。治療中嚴(yán)密觀察患者有無(wú)面色潮紅、喘息、胸悶、畏寒、發(fā)熱、血壓驟降等現(xiàn)象，尤其在首次治療時(shí)更應(yīng)注意有無(wú)變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，備好抗組胺類藥物以備急用。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

2.4.3 出血 血液灌流均需抗凝治療，肝素化狀態(tài)容易引起患者出血。本組有2例患者在第1次治療后的第2天出現(xiàn)穿刺處少許滲血，給予換藥、制動(dòng)后無(wú)再出血。有2例患者治療后出現(xiàn)血小板減少，可能與在吸附過程中損傷血小板及應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)，未作特殊處理。由于此操作中肝素的運(yùn)用，術(shù)后應(yīng)會(huì)出現(xiàn)血小板降低，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)皮膚、黏膜、牙齦、消化道出血現(xiàn)象，穿刺部位有無(wú)血腫及滲血情況，嚴(yán)格做好床邊交接班。治療期間盡量避免有創(chuàng)操作，減少注射次數(shù)。囑患者緩慢改變體位，以免牽扯導(dǎo)管導(dǎo)致穿刺處疼痛、出血。囑患者溫?zé)犸嬍场④浢浪⑺⒀?。鑒于肝素的半衰期為30～120min，治療結(jié)束后當(dāng)天不拔出穿刺針，以防局部出血。術(shù)后24h后拔出穿刺針，針眼以無(wú)菌紗布加壓壓迫20min，防止?jié)B血。拔管后，囑患者24h內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、不洗澡，患側(cè)肢體制動(dòng)。

［1］姚國(guó)乾，韓志武，肖瓊，等.應(yīng)用免疫吸附治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（6）：507－511.

［2］趙淑珍，劉光珍，王世榮，等.DNA免疫吸附治療狼瘡性腎炎的臨床觀察［J］.中國(guó)血液凈化，2009，8（10）：541－543.

［3］陳國(guó)強(qiáng)，余旸弢，張紅衛(wèi)，等.DNA免疫吸附治療抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床療效觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（21）：2332－2334.

［4］李政，趙勇智，王杰，等.雙沖擊療法聯(lián)合DNA免疫吸附柱治療狼瘡性腎炎的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜，2009，18（34）：4192－4193.

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［6］黃鋼紅，曾文，李菊，等.DNA免疫吸附治療重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的體會(huì)［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14（2）：100.