高麗梅 區(qū)潔芬 侯香傳

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛 山528200）

急性左心衰竭是嚴(yán)重威脅老年患者生命安全的急危重癥，病情進(jìn)展快，如不及時搶救，常危及患者生命安全?，F(xiàn)對2010年來我院機(jī)械通氣搶救的80例急性左心衰竭老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU2010年1月～2012年6月收治的80例急性左心衰竭的患者，全部診斷符合心功能（killip分級）［1］Ⅲ級以上，其中，男52例，女28例，年齡60～85歲，平均（68.0±4.8）歲。心功能（killip分級）Ⅲ級61例，Ⅳ級19例。原發(fā)疾?。焊哐獕盒呐K病30例，廣泛性心肌梗死25例，風(fēng)濕性心臟病20例，擴(kuò)張性心臟病5例。剔除患有惡性腫瘤者、慢性腎功能不全者、血液系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾患者、因語言障礙和智能障礙等無法交流溝通配合者?；颊呋蚣覍倬炇鸨敬窝芯恐橥鈺?。

1.2 方法 入院后按《急性心力衰竭治療指南》的方法常規(guī)治療。全部患者經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣搶救治療。模式始選擇容量控制/輔助模式（A/C）加呼氣末正壓（PEEP）潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率16～20 次/min，吸氧濃度 60% ～80%，PEEP 從5cm H2O開始，每小時調(diào)整一次，每次1～2cm H2O，最高不超過15cm H2O，并逐漸降低氧濃度至60%以下。根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后，模式改為同步間歇指令性通氣加壓支持（SIMV＋PSV）模式，逐步脫機(jī)，最后撤機(jī)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 對比觀察患者接受機(jī)械通氣治療后臨床癥狀（呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫痰、肺部啰音、肺哮鳴音）改善情況，測定平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、指尖血氧飽和度（SPO2）及血氣分析中pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用單向方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 本組80例，69例機(jī)械通氣治療后呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫痰等癥狀減輕，肺部啰音、肺哮鳴音減少。72例搶救成功，8例死于多器官功能衰竭。

2.2 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的 MAP、RR、HR、SPO2變化（表1）

表1 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的監(jiān)測指標(biāo)對比情況（±s）

表1 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的監(jiān)測指標(biāo)對比情況（±s）

時間 HR（次/min） RR（次/min） SPO2（%） MAP（mmHg）治療前 128.00±9.58 36.05±4.23 72.18±7.17 90.43±18.36治療2h96.00±9.25 22.50±5.56 93.12±2.32 86.34±11.82治療4h90.00±5.20 20.50±2.35 95.45±4.25 80.65±10.56 t 21.10 10.05 80.32 85.56 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

2.3 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的血氣分析中pH值、PaO2、PaCO2的變化（表2）

表2 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的血氣分析指標(biāo)對比情況±s）

表2 80例急性左心衰竭患者機(jī)械通氣治療不同時段的血氣分析指標(biāo)對比情況±s）

時間 pH值 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療前7.27±0.04 50.98±7.94 46.98±7.94治療2h 7.40±0.05 82.18±8.18 39.68±5.38治療4h 7.40±0.03 85.45±6.25 38.88±6.57 t 7.30 25.50 22.37 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣期間的氣道護(hù)理 機(jī)械通氣開始時，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)遵循高吸氧濃度、低潮氣量、高呼吸頻率原則，然后根據(jù)監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整，尤其吸氧濃度應(yīng)盡早、盡量控制在60%以下，以免引起氧中毒［2］。急性左心衰竭時肺泡毛細(xì)血管的破裂，使液體滲出增加，高PEEP的使用能明顯降低肺泡間液滲出，改善氣體的彌散，因此，適時的吸痰，保持吸痰密閉性，在早期機(jī)械通氣顯得非常重要。吸痰時氣道壓力的變化可加重肺泡間液滲出改變，不利于心衰的控制。建議機(jī)械通氣開始后2h內(nèi)，PEEP設(shè)置＞10mmH2O時盡量不吸痰。需要吸痰時，采用專用的密閉式吸痰裝置，在吸痰過程中使吸痰管、呼吸機(jī)、患者的人工氣道處于密閉狀態(tài)，使血氧飽和度和血流動力學(xué)保持相對穩(wěn)定，減少通氣管道內(nèi)的壓力變化和預(yù)防感染的發(fā)生。過高的PEEP可增加肺氣壓傷的危險，注意合理的PEEP設(shè)置，及早把高值的PEEP降低至安全的范圍。

3.2 關(guān)注機(jī)械通氣期間血流動力學(xué)的改變 急性左心衰竭患者因極度呼吸困難，煩躁，與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，常常會加用鎮(zhèn)靜劑，患者由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，實施機(jī)械通氣后呼吸困難解決，應(yīng)激性升高的血壓由于刺激因素解除逐漸下降至正常，嗎啡的副作用也可引起血壓下降，PEEP過高可造成靜脈回心血量過度減少、心輸出量減少，血壓下降。因此，在上機(jī)后0.5～1h內(nèi)應(yīng)警惕血壓的變化，以免血壓下降誘發(fā)其他問題的發(fā)生，如重要臟器的灌注不足、心律失常等。密切監(jiān)測 HR、心律、呼吸、ABP、SpO2、體溫、意識、中心靜脈壓、出入量、咯粉紅色泡沫痰及紫紺等癥狀有無改善，出現(xiàn)問題及時處理。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥 機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障礙，使機(jī)械通氣時間延長，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。嚴(yán)格執(zhí)行成人/綜合ICU護(hù)理安全質(zhì)量管理措施，如果沒有體位改變的禁忌證，應(yīng)予抬高床頭30°～45°，避免鎮(zhèn)靜過深，重視患者口腔護(hù)理，選擇口腔沖洗方法進(jìn)行口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選擇洗必泰、生理鹽水、5%碳酸氫鈉等不同的口腔護(hù)理液。加強(qiáng)氣道管理，及時清除氣道分泌物，保持充分有效的濕化。每2h協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔，使用氣墊床、水墊對骨突部位進(jìn)行保護(hù)。

3.4 撤離呼吸機(jī)的護(hù)理 撤機(jī)前做好液體的管理，液體要求負(fù)平衡500ml左右，持續(xù)1～2d，同時必須做好解釋工作，取得患者合作。撤機(jī)條件參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2007年制定的有創(chuàng)正壓通氣撤離標(biāo)準(zhǔn)［3］，當(dāng)滿足撤機(jī)條件后，逐步撤離呼吸機(jī)及拔除氣管插管。拔管后注意有無氣道阻塞，通氣量是否足夠，呼吸道分泌物能否咳出。有喉頭水腫者應(yīng)予相應(yīng)處理，必要時可選擇停有創(chuàng)機(jī)械通氣－拔除氣管導(dǎo)管－上無創(chuàng)呼吸機(jī)的序貫性撤機(jī)方案。

4 討論

急性左心衰竭患者多見于老年人，多是在心臟病基礎(chǔ)上，由某些誘因?qū)е碌囊环N心血管急癥，病情來勢兇猛，發(fā)展迅速，如不及時搶救，可導(dǎo)致重要臟器的不可逆損害，伴有較高的病死率。機(jī)械通氣可減少呼吸機(jī)做功，降低耗氧量［4］，使氣道壓力和胸腔壓力增加，使靜脈回心血量減少，降低了心臟前負(fù)荷，改善心功能；同時氣道壓和胸內(nèi)壓增加，可降低心室跨壁壓，也降低了心臟后負(fù)荷，增加心搏出量，緩解肺水腫癥狀；正壓通氣使肺泡內(nèi)壓升高，減輕肺毛細(xì)血管滲出，使肺泡－動脈氧分壓差升高，有利于氧向肺泡內(nèi)毛細(xì)血管彌散，改善氧合和心肌缺氧。

［1］王士雯，錢方毅.老年心臟病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：396－413.

［2］謝為民，呂江，申學(xué)惠，等.機(jī)械通氣治療急性左心衰竭臨床觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：62－64.

［3］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：350－357.

［4］朱貴月，朱興雷，耿慶信.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年人急性重度左心衰竭的臨床研究［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（1）：30－31.