謝青梅 高興華 張成娟

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣 州510180）

髖部骨折是老年人殘疾和死亡的主要原因之一，據(jù)估計，90歲以上的老年人中1/3的女性、1/6的男性將至少會經(jīng)受一次髖部骨折，其中近一半患者是粗隆間骨折［1］。文獻報道，首次粗隆間骨折中，跌倒所致占52.9%，而再次骨折因跌倒所致占72.1%［2］。本研究探討系統(tǒng)化訓練患者的移動技巧對預防老年股骨粗隆間再骨折的影響，以期改進住院康復程序，減少出院后再骨折的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2009年1月～20011年1月在本院因粗隆間骨折行單側股骨近端髓內(nèi)釘（pfoximal femur nail，PFN）術患者120例，按患者入院先后隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組男33例，女27例，年齡56～102歲，平均（70.20±6.29）歲，住院時間20～38d；對照組男21例，女39例，年齡58～107歲，平均（69.27±8.04）歲。住院時間22～72d。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、外科修復方式和允許負重等方面的差異無顯著意義，具有可比性。患者入院擇期行PFN術，手術器械均采用Sanatmetal公司生產(chǎn)的股骨近端髓內(nèi)釘（Fi釘）。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的物理康復訓練。觀察組在與對照組相同的常規(guī)物理康復訓練的基礎上，采用系統(tǒng)化移動技巧訓練。

1.2.1 物理康復訓練 兩組患者均用同樣的肌力、關節(jié)活動度訓練。

1.2.1.1 肌肉等長收縮 術后第一天，病人在臥床進行患肢足趾、踝主動運動，5～10min/次，8～10次/d；股四頭肌等長收縮訓練，5min/次，開始3次/d，以后逐漸增加次數(shù)和延長時間。

1.2.1.2 關節(jié)被動運動 術后第二天，X攝像顯示骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下，用CPM機進行髖、膝、踝關節(jié)屈伸被動運動，30min/次，2次/d，患肢被動和主動鍛煉以不痛及自覺有輕度疲乏感為限。

1.2.1.3 無負重的坐位屈髖、屈膝訓練 術后第三天進行關節(jié)被動運動后，扶病人坐在床邊進行關節(jié)的主動訓練和肌力等張收縮訓練，患肢小腿慢慢抬高，幅度以患者感覺能夠耐受的疼痛為限，持續(xù)5s，放松3s，20min/次，3次/d，逐步過度到抗阻訓練。

1.2.2 系統(tǒng)移動技巧訓練方法

1.2.2.1 上下床的訓練 在病情允許站立的前提下，開始進行上下床的訓練，下床訓練：首先指導患者移至距床沿大約30cm，保持外展中立位，然后側臥用手支撐慢慢坐起，在床邊坐1～2min后，2名醫(yī)護人員分別站在病人兩側，將助步器放在病人前方，指導病人重心前移，健肢先著地，患肢再著地，站穩(wěn)，扶好：上床訓練：雙手扶穩(wěn)助步器臀部靠近床邊坐下，雙手支撐床上慢慢移動臀部，健肢先上，雙手扶穩(wěn)吊環(huán)，慢慢移動患肢。

1.2.2.2 站立坐下訓練 站立訓練：首先選擇46～50cm高帶扶手的椅子，將助步器放在正前方，一手放在架上，一手放在椅面上，臀部前移，雙膝微曲，重心前移，健肢完全負重，患足前1/3或1/2的地方負重，然后站立；坐下訓練：身體后移，直至雙腳接觸椅邊，重心慢慢下降，當手能接觸到椅邊扶手時，用患側手按住椅邊慢慢坐下。

1.2.2.3 行走訓練 選擇四腳助行器，調(diào)節(jié)高度（伸手握住把手時，肘部屈曲30°），患肢不負重，健肢負重站立，雙足自然分開站立，雙手握住助行器兩端，患先將助步器前移一小步距離，然后患肢跟上，這時病人雙手緊握把手，支撐身體重量，使重心前移，健肢跟上，重復小步距離行走鍛煉。

1.3 觀察指標 兩組患者均在術后2周、3周進行Tinetti步態(tài)及平衡［3］測試評分，出院時進行FIM評分比較。

1.4 評估方法 將再骨折定義為老年粗隆間患者在出院后1年內(nèi)發(fā)生的同側或另一次肢體的骨折，經(jīng)醫(yī)院X線片證實。數(shù)據(jù)來源為電話一年后跟蹤隨訪出院患者，以及病區(qū)收治的曾住院患者。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患者出院時FIM評分比較（分，±s）

表1 兩組患者出院時FIM評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 生活自理 轉移能力 運動能力觀察組60 5.91±1.9 4.90±2.01 3.30±1.72對照組 60 4.87±1.81 3.80±2.13 2.51±0.63 t 2.136 2.056 2.136 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 術后23周Tinetti步態(tài)及平衡測試評分（分，±s）

表2 術后23周Tinetti步態(tài)及平衡測試評分（分，±s）

組別 例數(shù) 術后2周總分 步態(tài)試驗 平衡試驗術后3周總分 步態(tài)試驗 平衡試驗觀察組60 12±1.6 5±1.2 7±1.8 14±1.6 5±1.2 9±1.8對照組 60 7±1.8 3±1.1 4±1.6 9±1.8 3±1.1 6±1.6 t 16.08 9.52 9.64 16.08 9.52 9.64 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 術后1年內(nèi)再骨折發(fā)生率比較

3 討論

3.1 老年粗隆間再骨折的原因分析 隨著年齡的增長，骨質(zhì)量和肌力的下降，導致骨質(zhì)疏松和步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒致脆性骨折；另外，患者在初次粗隆間骨折后，由于關節(jié)功能的恢復程度的限制、手術的打擊等原因造成老年人活動更加減少，身體素質(zhì)下降，也促進了骨質(zhì)疏松發(fā)生；同時，由于關節(jié)功能沒有完全恢復到受傷前水平，容易導致病人出現(xiàn)步態(tài)及平衡功能的失常。在本次研究中，觀察組5例再骨折中有1例是術后6個月時，病人進電梯門時被電梯門撞擊，由于步態(tài)不穩(wěn)跌倒致再骨折。2例因為從椅子上站起的過程中，椅子兩邊沒有扶手，身體失去平衡跌倒所致；2例發(fā)生在坐下的過程中，由于椅子高度低于46cm，而病人髖關節(jié)屈曲活動受限，重心不穩(wěn)墜倒所致再骨折。對照組13例再骨折中有1例下床時滑倒，3例是在行走過程中轉彎時身體失去平衡跌倒所致，4例因為從椅子上站起的過程中，椅子兩邊沒有扶手，身體失去平衡跌倒所致，5例發(fā)生在坐下的過程中，由于椅子高度低于46cm，重心不穩(wěn)墜倒所致再骨折。

3.2 系統(tǒng)移動技巧訓練能降低術后跌倒的風險 文獻報道［2］：首次粗隆間骨折跌倒致傷為52.94%，再次骨折跌倒致傷的上升為72.6%。本研究發(fā)現(xiàn)：骨折術后病人在康復期發(fā)生跌倒的大部分發(fā)生在轉移、運動過程中，由于步態(tài)不穩(wěn)或身體失去平衡。粗隆間骨折術后病人通過系統(tǒng)的移動技巧訓練后，能充分掌握起床、下地、坐下、從椅子上站起來和行走過程中維持身體和步態(tài)的平衡的技巧，有效降低術后跌倒的風險。

3.3 移動技巧在臨床的開展以及存在問題 系統(tǒng)的移動技巧訓練雖然能有效降低粗隆間骨折術后病人跌倒的風險，但在臨床并沒有引起醫(yī)護人員廣泛的重視，因為，在香港和其他發(fā)達國家，術后康復由專門的物理治療師和職業(yè)治療師負責，而在我國，目前很多醫(yī)院，物理康復治療師還停留在門診工作，住院病人的康復基本上依賴病房護士，而護士對此類的康復關注點大部分只是集中在髖、膝關節(jié)活動度和股四頭肌的訓練，對日常生活中所要應用的移動、平衡技巧并沒有引起足夠的重視，所以，在住院期間也沒有進行專項的訓練，因此，醫(yī)護人員應進一步認識到，粗隆間骨折術后病人掌握移動和平衡技巧是預防跌倒的關鍵。

［1］Cummings SR，Kelsey兒，Nevitt MC.et al.Epidemiology ofoateoporosis and osteoporotic fractures［J］.Epidemiol Rev，1985，7：178－208.

［2］吳嬌臻，楊曉秋，祝崇雪，等.68例老年股骨粗隆間再骨折的原因分析和預防對策［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：133－135.

［3］Tinetti，M.E.Performance－oriented Asseessment of Mobility Problems in Elderly PatientS［J］.J Am Geriatr Soc，1986，34（2）：119－126.